ЧЛЕНСТВО В РАСФД НОВОСТИ КОНТАКТЫ
     
НОВОСТИ ФД
ПОЗИЦИЯ РАСФД
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПРАВОВАЯ ПОДДЕРЖКА
СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ИСТОРИЯ ФД: ПЕРСОНАЛИИ
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ
КАФЕДРЫ И ОБЩЕСТВА
ТЕХНОЛОГИИ ФД
система дыхания
сердечно-сосудистая
ЦНС и ПНС
другие исследования
ЖУРНАЛ СФД
ПРОФСТАНДАРТ ФД
Регистрация
Логин:
Пароль:
забыли пароль?



Пробки на Яндекс.Картах


Академик П.К. Анохин

Главная / ТЕХНОЛОГИИ ФД / сердечно-сосудистая
Версия для печати Версия для печати

«Кардиосовместимая допплерография»-4

«Кардиосовместимая допплерография»-4

 

 

3.3. ВЕНОЗНАЯ ПОРТАЛЬНАЯ СИСТЕМА.

 

                                                     «…Я вам скажу как некий страж,

                                                       Что это ложный миг импрессий

                                                       И дальтонический мираж…»

 

                                                                               И. Северянин

 

Воротная вена (ВВ) собирает кровь от непарных органов брюшной полости, она образуется  при слиянии селезеночной, верхней и нижней  брыжеечной вен, а иногда и желудочных вен.

Портальная система представлена висцеральной венозной сосудистой сетью брюшной полости и таза, которая располагается между двумя капиллярными сетями: пищеварительной и печеночной. Анатомически воротная система подразделяется на главную, представленную воротной веной и ее ветвями, и добавочную портальную систему, представленную венами Саппей.

Топографически место происхождения ВВ находится на уровне 2-го поясничного позвонка перед нижней полой веной, от которой она отделена фасцией Трейтца, и позади перешейка поджелудочной железы. Дойдя до поперечной борозды печени, ВВ разделяется на 2, а иногда 3 ствола, которые являются ее конечными разветвлениями.

Ствол воротной вены  имеет притоки - желудочные вены, которые иногда вливаются в селезеночную вену, а к ним, в свою очередь, приносит кровь вена пищевода. Эта вена анастомозирует с пищеводными венами, которые вливаются в безымянную и в непарную вены. В ствол воротной вены вливаются вена желчного пузыря, околопупочные вены и  околопривратниковая вена.

В норме диаметр воротной вены колеблется и зависит от фаз дыхания, положения тела и степени физической активности: Так, он значительно увеличивается при вдохе и уменьшается на выдохе. Bolondi L. C соавт. (1982)  установлено, что на уровне мезентерико-воротного слияния колебание диаметра ВВ между глубоким вдохом и полным выдохом составляет в норме 30-50%. Ohnishi K. с соавт. (1985), приводят данные, согласно которым, при  переходе пациента из положения лежа в положение сидя происходит уменьшение поперечного сечения ВВ в диапазоне от 0,72+0,19 см2 до 0,58+0,18 см2 , а снижение средней линейной скорости кровотока (ЛСК) в ВВ в диапазоне от 15,0+4,4 см/с до 12,4+3,5 см/с и, соответственно,  объемная скорость кровотока (ОСК) снижается от 578+312 мл/мин до 426+240 мл/мин., а при анализе этих показателей до физической нагрузки и немедленно после нее отмечено уменьшение поперечного сечения ВВ  в диапазоне от 0,58+0,18 см2 до 0,48+0,09 см2, соответственно, снижение ЛСК от 12,4+3,5см/с до 11,1+3,4см/с и ОСК от 426+24,0 мл/мин до 324+15,6 мл/мин. В течение последующих 10 минут значения этих показателей возвращаются к исходным.. Качественный анализ спектра допплеровского сдвига частот в ВВ выявляет непрерывный ламинарный поток с незначительными колебаниями, связанными с актом дыхания. Кунцевич Г.И. с соавт. (1994) проводили оценку портального кровообращения у здоровых лиц до и после приема пищи и установили, что в ВВ и в селезеночной вене уже через 5-10 минут после приема пищи происходит прирост  линейной скорости кровотока на 90% в ВВ и на 70% в СВ. Параллельно с этим регистрируется увеличение ОСК, достигающей максимального прироста на 110-120% через 30 минут в ВВ и через 40 минут в СВ. У мужчин кровоток в ВВ составляет около 1000-1200 мл/мин. В работе Moriyasi et al. (1992) объемный воротный кровоток у здоровых людей определяется в широких пределах: от 605 до 1173 см3/мин; причем, пиковая скорость и объемный кровоток в ВВ меняются в пределах 10-15% и 14-20%, соответственно.

Непосредственно в воротах печени ВВ делится на 2 ветви, соответствующие правой и левой долям (Рис. 1А, Б, В). Распределение портального кровотока в печени непостоянно:  может преобладать кровоток либо в правую, либо в левую долю печени. Возможен и переток крови из системы одной долевой ветви в другую.

Правая ветвь ВВ разделяется на переднюю и заднюю, а левая - на медиальную и латеральную ветви. В области бифуркации  левая ветвь  соединена с круглой связкой печени (облитерированная пупочная вена), что является важной анатомической особенностью, т.к. слияние круглой связки печени и левой ветви ВВ определяет локализацию околопупочных порто-системных коллатералей, возникающих при портальной гипертензии.

 

  В.

 

Рис. 1.  ЦДК (А) правой и  (Б) левой  ветвей воротной вены,  В. Левая ветвь воротной вены (1), латеральная ветвь ВВ (2), круглая связка с  сепарацией в месте запустевшего ложа пупочной вены (3), медиальная ветвь ВВ (4),  борозда  венозного протока (5), ЛД – левая доля печени, КД – квадратная доля печени, ХД– хвостатая доля печени.

    Г.  ЦДК: Реканализация пупочной вены.

    

У здорового человека кровоток в венах портальной системы направлен вперед в сторону печени, такое направление называется гепатопетальным. Кровоток из печени, назад из воротной вены - гепатофугальным. Направление потока легко определяется методом ЦДК. Следует отметить, что в местах ветвления ВВ кровоток окрашивается в зависимости от направления потока по отношению к УЗ-лучу. При этом сохраняется гепатопетальное направление воротного кровотока.

Верхняя брыжеечная вена (ВБВ) собирает венозную кровь из подвижных частей тонкого кишечника, брыжейки, части 12-перстной кишки, правой половины ободочной кишки и червеобразного отростка. Она получает кровь из вен, которые могут создавать анастомозы с венами, впадающими в НПВ. При ультразвуковом исследовании ВБВ визуализируется впереди аорты и нижней полой вены, проходит параллельно этим сосудам, а при поперечном сканировании справа или впереди одноименной артерии. Стенка артерии толще, чем у вены. При хорошей видимости можно выделить место слияния верхней брыжеечной вены с воротной.

Нижняя брыжеечная вена собирает кровь из левой половины толстого кишечника и из ампулы прямой кишки. Она образуется путем слияния верхних ректальных и сигмовидных вен. Эта вена расположена под задней париетальной брюшиной в левом брыжеечно-ободочном пространстве, позади поджелудочной железы она сливается с селезеночной веной, образуя с ней венозный селезеночно-брыжеечный ствол. Главным притоком является левая ободочная вена, собирающая кровь из нисходящей ободочной кишки и из левого ободочного изгиба. Между верхней веной прямой кишки, вливающейся в ВВ, и между средней и нижней венами прямой кишки, вливающимися в НПВ через внутреннюю подвздошную вену, могут формироваться  анастомозы. Непосредственная визуализация нижней брыжеечной вены у здорового человека при бесконтрастном УЗИ сложна, но выявление варикозных сосудов в области прямой кишки при трансректальном исследовании позволяет  определить коллатеральный тип кровообращения с вовлечением этой вены.

Селезеночная вена (от 5 до 15 ветвей начинаются от ворот селезенки) собирает венозную кровь из селезенки, части желудка, поджелудочной железы и 12-перстной кишки. На своем пути она получает множество мелких ветвей -притоки левой желудочной вены от большой кривизны желудка, коротких вен желудка (из области дна желудка), вены поджелудочной железы (головка и хвост ПЖ),а в медиальной части –нижняя брыжеечная вена приносит кровь от левой половины толстой кишки и от прямой кишки.

Селезеночная вена может визуализироваться на всем протяжении в восходящей и горизонтальной части по задне-верхней поверхности поджелудочной железы и в месте слияния ее с воротной веной. В норме диаметр селезеночной вены, по данным Zoli M. составляет  0,6- 0,8 см., ЛСК   в СВ = 13,8+0,6 см/с, ОСК  в СВ составляет  541+98 мл/ мин.

При УЗИ такие вены, как  левая желудочная, короткие желудочные и панкреатические не визуализируются из-за малых размеров и трудностей, которые иногда можно преодолеть, используя технологию контрастного усиления, «второй тканевой гармоники»,  в сочетании с ЭД.

Помимо этих основных вен, образующих главную портальную систему, т.н. воротную вену, существует дополнительная воротная система, невидимая у большинства пациентов при бесконтрастном УЗИ. Она формируется венами (вены Саппей, Барроу), которые образуются вне пищеварительного тракта, проходят в печень, где разветвляются, вливаясь в синусоидальные капилляры. К добавочной портальной системе относятся глубокие вены желчного пузыря, вены желудочно-печеночной связки, вены круглой связки печени или околопупочные вены, вены диафрагмы и вены серповидной связки печени. Вены добавочной портальной системы  анастомозируют с верхними и нижними надчревными венами и венами брюшных покровов.

Русло портального кровообращения начинается у места отхождения от брюшной аорты, чревной и брыжеечной артерий и кончается впадением печеночных вен в нижнюю полую вену. В норме динамика давления в этом участке сосудистого русла заключается в постепенном падении давления. Как известно, из брыжеечных артерий кровь под давлением 120-110 мм.рт.ст. поступает в первую сеть капилляров, расположенных в кишечнике, желудке, поджелудочной железе и селезенке. В капиллярах этой сети давление снижается до 10-15 мм.рт.ст. Из первой капиллярной сети кровь поступает в венулы, вены и далее в воротную вену, где давление в норме колеблется от 5 до 20 мм.рт.ст. Из воротной вены кровоток направляется во вторую сеть т.н.  портальных капилляров или печеночных синусоидов,  давление в которых составляет около 6-12 мм.рт.ст. Оттуда кровь по системе печеночных вен попадает в нижнюю полую вену, покидая тем самым, русло портального кровообращения.  Как известно, давление в печеночных венах колеблется в пределах 0-5 мм.рт.ст. Таким образом, разность давления между началом и концом портального русла, обеспечивающая поступательный ток крови в портальной системе, составляет 90-100 мм.рт.ст. Давление в воротной вене у человека в норме составляет около 7 мм.рт.ст.

В специальном эксперименте на животных было показано, что увеличение внутрибрюшного давления вызывает увеличение давления в воротной вене. Оно также увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе.  Давление в воротной вене может изменяться при дыхании, ортостатической пробе, кашле, движении диафрагмы и раздражении чревных нервов. Давление воротной вены у женщин на 3-5 мм.рт.ст. выше, чем у мужчин.

Колебаниям давления в воротной вене всегда соответствуют такие же колебания в нижней полой вене. Иногда, правда, при вдохе может быть повышение давления в воротной вене и снижение - в  нижней полой вене. Это связано с преобладанием при вдохе присасывающего действия грудной клетки над повышением внутрибрюшного давления. Бывают также спонтанные колебания давления в воротной вене с периодом в 5-25 секунд и амплитудой 5-25 мм.рт.ст.  независимые от колебания давления в нижней полой вене и отражающие спонтанные изменения венозного тонуса.

 

Качественный анализ ВВ включает:

·                    - ультразвуковое исследование воротной вены во внеорганном отделе, во внутриорганном отделе ворот печени, где она не имеет самостоятельного хода, а сразу делится на правую и левую ветви.

·                    - при импульсноволновой допплерографии в воротной вене регистрируют монофазный  ламинарный кровоток, связанный с актом дыхания и не зависящий от сердечной деятельности. Кровоток определяется в правой и левой ветвях ВВ.

·                    -  с помощью ЦДК и ЭД определяют направление кровотока и порядок ветвления на ветви 2-го, 3-го порядка и т.д. Направление кровотока в печень по воротной вене в норме является гепатопетальным. Все другие варианты аномальные.

·                    - обязательное исследование круглой связки печени, являющейся продолжением латеральной левой ветви ВВ, где в утробном периоде осуществлялся кровоток по пупочной вене. У взрослых здоровых людей возможна визуализация фрагмента пупочной вены в области круглой связки печени: сепарация круглой связки до 2 мм в диаметре и протяженностью до 1 см. Однако кровотока в ней не выявляется. Регистрация допплеровского спектра кровотока в ней является признаком портальной гипертензии.

 

Технология исследования воротной вены. 

Для УЗД сосудов брюшной полости и, в особенности, системы воротной вены, используют секторные или конвексные  датчики с маленькой областью контакта.  Датчик располагается в межреберном доступе,  с соблюдением принципа параллелизма между лучом и потоком. Для большинства взрослых предпочтителен датчик 3,5-MHz. Датчики более высокой частоты используются для исследования сосудов в поверхностных сосудах брюшной стенки. Датчики низкой частоты (2,0-2,25 MHz) предпочтительны для исследований тучных людей.

Положение датчика зависит и от расположения сосуда, обычно датчик  располагается перпендикулярно реберной дуге и плавно перемещается от мечевидного отростка  к аксиальной линии тела до появления изображения ворот печени. Оптимальный угол локации в верхней  области живота не должен превышать 60 градусов, сосуды с перпендикулярным ходом по отношению к УЗ лучу могут быть только осмотрены в продольном и поперечном направлениях.  Контрольный объем располагается в просвете, занимая около 2/3 его в месте пересечения ВВ с печеночной артерией. Используется фильтр низких частот 100Гц. Если раньше правилом абдоминальных исследований было обязательное состояние пациента натощак, то особенностью исследования воротных сосудов является необходимость предварительной пищевой нагрузки, которая улучшает визуализацию мелких сосудистых ветвей ВВ с медленным потоком крови в них.

Портальная вена и ее главные ветви могут легко визуализироваться у всех пациентов,  используя правый продольный межреберный доступ, подобный тому, который используется для локации общего желчного протока. Нормальный поток в главной портальной вене всегда направлен к датчику, т.е. вперед в печень. Поток в следующей ветви: в правой портальной вене располагается дальше от датчика и должен дифференцироваться от близлежащего потока в печеночных венах.

Допплерография воротной вены проводится также из субкостального доступа в области внутрипеченочного отдела основного ствола воротной вены, а также в начальной части бифуркации в правой ветви ВВ и/или во внутрипеченочных ветвях, синхронно с ЭКГ и маркером систолы и диастолы. Кровоток в ВВ описывается по методике Hosoki T. с соавт.(1990). При этом запись кровотока проводится при задержке дыхания в среднем между вдохом и выдохом положении с установкой контрольного объема в центре ВВ под углом, не превышаюшим 45 градусов и шириной контрольного объема 3-10 мм. Измеряются три показателя, с учетом среднего арифметического 3-5 измерений: диаметр ВВ, площадь поперечного сечения ВВ (по формуле эллипсоида), средняя текущая скорость. В случае регистрации пульсирующего кровотока определяются  максимальная и минимальная скорости, отношение Vmin/Vmax.

В статье Sabba C., et al.( 1990) описаны варианты измерений скорости портального кровотока у здоровых и у больных циррозом печени (Табл. 1). Больные обследованы дважды двумя независимыми исследователями, через 15 мин. после завтрака, на кушетке с приподнятым головным концом на 30о (именно в этих условиях бывает наилучшая визуализация воротной вены) и на следующий день – повторно, через 30 мин. после первого исследования.

Проведенный анализ результатов в этом исследовании показал, что  значение средней скорости кровотока в ВВ существенно зависит от угла между УЗ лучом и центральной осью сосуда. При повторном или динамическом исследовании каждого пациента ошибка в этом угле может составить  5% и  привести  к ошибке в измерении средней скорости от 10% и более.

Таблица 1.

Показатели воротного кровотока у здоровых лиц на вне- в воротах и внутрипеченочном уровнях проведенные 3 независимыми операторами по данным Dar-In Tai с соавторами (1996).

Показатели

Оператор 1

Оператор 2

Оператор 3

Внутрипеченочный уровень ВВ

 

 

 

Диаметр ВВ

9,29 +-1,43

8,33 +- 1,26

8,93 +-1,17

V max ВВ

22,60 +- 3,53

24,75 +- 4,68

24,40 +- 5,82

Средняя скорость потока за 5 с.(TAV)

11,66 +- 2,10

10,56 +- 2,04

11,05 +- 3,40

 Область ворот печени

 

Диаметр

10,40 +- 2,08

9,84 +-0,97

10,29 +- 1,64

V max (см/с)

21,75 +- 4,09

23,90 +- 3,94

22,80 +- 5,86

TAV (см/с)

9,67 +- 2,20

10,51 +- 2,49

9,36 +- 2,82

Внепеченочный уровень ВВ

 

 

 

Диаметр ВВ (см)

10,72 +- 1,84

11,85 +- 1,15

12,89 +- 2,46

V max (см/с)

27,47 +- 8,02

27,16 +- 6.29

23,17 +- 5.77

TAV (см/с)

11,89 +- 4,03

10,82 =- 2,43

7,95 +- 3,32

 

Количественный анализ.

Исходные показатели: Д вв- диаметр воротной вены (в норме около  8,9 мм), ПСВВ-площадь сечения ВВ ( в норме около 0,6 см2), V mean средняя скорость кровотока; V max- максимальная скорость (в норме около 15,07 см/с) V min-минимальная скорость потока;. В формате кардиосовместимой допплерографии на основании этих измерений рассчитываются показатели: ИОКВВ – индекс объемного кровотока в воротной вене; V max/Двв; Индекс застоя – отношение линейной скорости потока к диаметру ВВ (или площади сечения ВВ).

Объемная скорость в ВВ рассчитывается по формуле: F = A*Vmean*60 (л/мин), где А = 0,25*ПИ*(d1*d2), где d1 и d2 размеры эллипсоидного сечения воротной вены.  Но для сопоставления этого показателя с системной гемодинамикой целесообразно пользоваться  индексом объемного кровотока, нормированным на поверхность тела. Учитывая факт отсутствия зависимости от сердечной деятельности этого показателя в норме, следует вводить в расчет фактор времени, т.е. коэффициент-60. (Sabba C.,1990)

Для оценки объемного венозного портального кровотока (венозного притока) в печень используются следующие скоростные индексы:

ИОКВВ - индекс объемного кровотока в воротной вене за 1 минуту: ИОКВВ,млмин*м2= 1,055*ПСВВ,см2*А4*,смс*60/BSA,м2=63,3*ПСВВ,см2*(А4*,смс)/BSA,м2 ,

Где А4 – Vмакс ВВ, BSA – площадь поверхности тела (м2), ПСВВ – площадь поперечного сечения ВВ.

ИОКВВ у здоровых равен 333 мл/м2 ( в среднем, 324,4 +- 6,9мл/м2).

Объемный кровоток рассчитывается как произведение линейной скорости кровотока в ВВ на площадь ее поперечного сечения. Для стандартизации полученных расчетов, общепринятым считается измерение кровотока в правой ветви ВВ на расстоянии 3-4 см от ворот  печени.

              Объемный воротный кровоток, выраженный в процентах к минутному объему сердца (VоВВ%МОС), равен в норме, примерно 13-20%.

 

АНОМАЛЬНЫЕ КРОВОТОКИ В СИСТЕМЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ.

 

Клинический механизм  движения крови  в воротной вене сложен и не до конца изучен даже инвазивными методами. КТ- и МР- томография тоже имеют ограничения, т.к. они позволяют лишь обнаружить сосудистые вариксы и сдавления, но не могут обеспечить динамическую информацию о потоках в них. Кроме того, КТ- томография  проводится с внутрисосудистым введением контрастных средств, изменяющих и данные  гемодинамики изучаемых регионов. Поэтому доплеровские методы являются удобными для диагностики сосудистых аномалий,  кроме того,  полученные с их помощью результаты кореллируют с данными, получаемыми при портальной ангиографии.

Из всех допплеровских технологий наиболее информативны в плане выявления аномальных кровотоков, коллатеральных сосудов и  других неясных структур - ЦДК и ЭД. Но, несмотря на преимущества, ЦДК имеет и ограничения. Во-первых, неудобный акустический доступ к некоторым областям воротного древа, и во-вторых, неподвижный поток может иммитировать анэхогенное сдавление.

В норме у здорового человека гепатопетальный поток отмечается в любом отделе портальной венозной системы. Паренхиматозные процессы часто лежат в основе сосудистых аномалий, и, в свою очередь, первичные сосудистые поражения оказывают   непосредственное влияние  на паренхиму печени, что сказывается на подходе к количественной оценке кровотока в ВВ.

При циррозе печени с нарастанием признаков портальной гипертензии возникают аномальные кровотоки в ВВ, как в отдельных исследуемых участках, так и в основном стволе.

Различают следующие виды аномальных потоков в ВВ:

 

1. Реверсивный или гепатофугальный, полностью изменивший направление поток – это нечастая аномалия. Реверсивный поток обычно сочетается с наличием коллатералей. Изолированный реверсивный поток в правой ветви ВВ движется из расширенной параумбиликальной вены (рис. 6). Изолированный реверсивный поток в левой ветви ВВ, часто связан с функционирующим параумбиликальным кровообращением, или сочетается с отсутствием потока в желудочной вене. Гепатофугальный реверсивный поток в селезеночной вене имеет связь со  спленоренальными коллатералями.

2. Аннулированный поток или полное отсутствие кровотока в основном стволе ВВ выявляется реже, чем его отсутствие в отдельных ветвях, что является признаком выраженной ПГ без наличия явных коллатералей. Когда поток в основной портальной вене реверсивный, то кровь, текущая во внутрипеченочные воротные ветви должна поступать из артерии печени  через шунты. Существует два типа таких шунтов. Транссинусоидальный шунт связан с тем, что кровь течет от печени к воротам на долевом уровне. Переднепортальный шунт возникает из увеличенной центрально расположенной венозной сосудистой коммуникации. Этот шунт обычно проводит поток в печень. Аннулирование потока в основном стволе происходит при синдроме Бадд-Киарри и при наличии портокавального шунта  "бок в бок".

3. Преходящее аннулирование потока в портальных венах  возможно при  трикуспидальной регургитации. Механизм этого явления до конца не понят. Это может быть связано с ритмичным увеличением синусоидального давления в систолу желудочков сердца.

4. Пульсирующий поток (двунаправленный) – в ВВ кровоток фазный, в нем равны по амплитуде доплеровского сдвига частот как гепатофугальный, так  и гепатопетальный потоки. При ЦДК поток в ВВ поочередно кодируется красным и синим цветом, отражая изменение фаз направления потока. Разновидность двунаправленного кровотока при ЦДК - винтовой поток при тромбозе ВВ. Он может быть полностью гепатопетальным.

5. Двухцветная воротная вена – одновременная регистрация в одном участке ВВ двух разнонаправленных потоков в печень и из печени.

6. Застывший или неподвижный поток описан как отражение допплеровских сигналов от негустой крови в ВВ, может выявляться после хирургического или естественного спленоренального шунтирования, иногда при циррозе печени, как правило, без коллатералей.

Среди всех видов аномальных кровотоков в ВВ наиболее важным с точки зрения кардиосовместимой допплерографии при дифференциальной диагностике первичных и вторичных печеночных болезней, является пульсирующий кровоток. Такая пульсация кровотока в ВВ (Рис. 2) напрямую связана с деятельностью правого сердца через печеночные синусоиды, она возникает при повышении давления в правом предсердии и при повышении центрального венозного давления. Поэтому пульсирующий допплеровский спектр потока  имеет связь с комплексом ORS на ЭКГ, при этом минимальная скорость воротного потока соответствует систоле желудочков сердца. Степень пульсации, по аналогии с морским штормом,  оценивается в баллах. Для  оценки  используется шкала пульсации, по которой степень определяется в баллах.  Выделяют 5 степеней  пульсирующего воротного кровотока.  При нормальном давлении в правом предсердии до 10 мм.рт.ст. отмечаются 1 и редко 2 балла.  При повышении давления  градации увеличиваются, а при наличии трикуспидальной недостаточности отмечаются 4 или 5 баллов. Но следует отметить  отсутствие корреляции между степенью трикуспидальной недостаточности и шкалой пульсации в ВВ. Феномену  пульсирующего кровотока в ВВ часто сопутствует спленомегалия.

Предложена для использования на практике шкала пульсирующего  кровотока  в воротной вене.

1 балл - Монофазный – постоянный кровоток в ВВ, не связанный с сердечной деятельностью, вариант нормального  потока. Показатель пульсации (ПП) превышает 0,55. (Показатель пульсации расчитывается как соотношение минимальной скорости кровотока в ВВ к максимальной. Если ПП меньше или равен 0,54, то такой поток является пульсирующим, а значение выше 0,55 указывает на нормальный монофазный кровоток в ВВ).

2  балла - систолический пульсирующий кровоток легкой степени. Амплитуда пульсации менее 1/3 от основного спектра.

3 балла - систолический пульсирующий кровоток средней степени. Амплитуда пульсации от 1 до 2/3 основного спектра.

4  балла - выраженный систолический пульсирующий кровоток  с разрывом основного спектра, в систолу  желудочков сердца скорость кровотока в ВВ падает, допплеровский спектр  на изолинии.

5  баллов - реверсивный систолический кровоток, когда в систолу желудочков появляется ретроградный (ниже изолинии) кровоток, разница между максимальной и минимальной скоростями потоков составляет 50-60 см/сек. Это классический вариант двунаправленного потока.

 

 

 


Рис. 2.А. Гепатопетальный кровоток в ВВ.

Рис. 2. Б. Гепатофугальный кровоток в левой ветви ВВ, Б. – Пульсирующий кровоток в правой ветви ВВ (2 балла).

 

 

Рис.2 .Б Схема градации пульсирующего кровотоков в воротной вене.

 

 

Рис. 2Б. Пульсирующий кровоток в ВВ (А) 4 и  (Б) 5 баллов.

 

 Hosoki T.,. et all. (1990) обследовал с помощью подобной методики больных с патологией печени, застойной сердечной недостаточностью и здоровых. У здоровых лиц  описан постоянный допплеровский спектр в ВВ. У больных с выраженной СН (3-4 функционального класса по NYHA) и у больных с умеренной СН (1-2 функционального класса по NYHA) показатель пульсации (ПП) от максимума до минимума скорости в ВВ колебался от 0 до 0,54, при среднем значении постоянной части спектра 0,45. У некоторых больных с выраженной СН показатель пульсации достигал до 0,58. У больных с синдромом Бадд-Киари он достигал до 0,99.  У  больных с хроническим гепатитом и циррозом он варьировал от 0,91 до 0,81. По мнению авторов, пульсирующий характер кровотока в ВВ по мере нарастания показателя пульсации является механическим фактором, влияющим на функцию правого предсердия, который усугубляет застойную сердечную недостаточность. (Табл. 2)

Пульсация кровотока в ВВ выявляется при патологии печени и сердца, она возникает, как правило, одновременно с нарушением и оттока по системе печеночных вен. Возможны две  разновидности пульсации. 1.-воротный прямой кровоток с максимальной скоростью в желудочковую систолу и быстрым снижением скорости в диастолу, и  2.- воротный кровоток с максимальной скоростью в желудочковую диастолу с постепенным снижением скорости к систоле.

Пульсирующий кровоток в ВВ сочетается с одновременным изменением кровотока в печеночных венах:

1.     Пульсирующий  двухфазный кровоток в печеночной вене, направленный в сердце и отсутствие или снижение ретроградной предсердной волны (HV1), этот вид нарушения возникает при трикуспидальной недостаточности, когда поток регургитации не выходит за пределы правого предсердия.

2.     Систолический реверсивный (направленный в печень) печеночный поток (HVSR). Выраженная трикуспидальная регургитация, достигающая печеночных вен может   определяться в режиме постоянноволновой допплерографии: высокоскоростной систолический поток регургитации в печеночную вену  совпадает по времени с систолической, а иногда и с атриальной волнами собственного потока в печеночной вене.

Но следует помнить, что не всякий пульсирующий поток в ВВ является истинным, т.е. связанным с изменением градиента давления.  Высока вероятность  выявления различных псевдопульсаций, о которых важно знать, т.к. их неверная интерпретация ведет к гипердиагностике патологических процессов в сосудах воротной системы.

Выделяют следующие наиболее распространенные варианты ложных пульсаций в воротной вене:

1. Феномен передаточной пульсации от верхней брыжжеечной артерии. В этом случае отмечается пульсирующий кровоток в селезеночной вене (в области хвоста поджелудочной железы) в течение систолы.

2. Может выявляться передаточная пульсация при оценке кровотока в правой ветви воротной вены, расположенной рядом с нижней полой веной,.

3. Источником фазных цикличных колебаний, принимаемых за пульсирующий воротный кровоток,  может быть печеночная артерия в области ворот печени.

Таблица 2.

Показатель пульсации в воротной вене при различной патологии. (Данные Hosoki T.et al.,1990.)

 

Обследуемые группы (число больных).

Индекс пульсации.

 

 

 

среднее значение

отклонение

1

Застойная сердечная недостаточность (n =11)

0,08

0,48

2

Умеренная сердечная недостаточность (n =10)

0,58

0,41

3

Синдром Бадд-Киари (n =4)

0,99

0,02

4

Хронические болезни печени (n =16)

0,91

0,12

5

Здоровые лица (n = 15)

0,81

0,18

 

Тромбоз воротной вены определяется при ЦДК как отсутствие внутрисосудистого потока при адекватном угле локации и относительно низкой частоте повторения импульса. Аномальными в воротной вене считаются гепатофугальный или двунаправленный потоки. Артериальными аномалиями, сопровождающими воротный тромбоз, являются: увеличение диаметра и скорости потока в печеночной артерии, возможна так же локация извилистого ее хода. Частичный тромбоз или реканализация тромба в ВВ могут быть выявлены  при  пилефлебите и  после эндоскопической склероперапии. Просмотр  с пищевой нагрузкой должен  применяться у пациентов с отсутствующим потоком, т.к. при ней увеличивается  портальный поток.

   Кавернозная трансформация ВВ обычно выявляется в области основного ствола ВВ и представляет собой конгломерат  гепатопетальных портальных варикозов, которые имеют связь с варикозами  желчного пузыря и средних гепатодуоденальных коллатералей. Предшественником  кавернозной трансформации может быть выявление мелких гепатопетальных  портальных коллатералей, которые  ранее считались недоступными для УЗИ. Эти острые коллатерали могут  увеличиваться, при сохраняении  или увеличении тромба в ВВ, что и приводит к кавернозной трансформацией.

 

Селезеночный кровоток.

 Было бы удобнее анализировать спланхническое кровообращение, если бы не было такого органа, как селезенка, тесно связанной своей сосудистой системой с печенью, и одновременно являющейся самостоятельным органом с особыми функциями, которые не могут быть дублированы ни печенью, ни каким либо другим органом. Поэтому предоставим право селезенке выступать двояко: в качестве отдельного органа, и в качестве элемента сосудистой портальной системы. С точки зрения кардиосовместимой допплерографии, важно выделять отдельно и определять венозный селезеночный кровоток для сопоставления его с воротным и с показателями ЦГД.

Селезенка является органом кроветворения и иммунной системы, это богато васкуляризированный лимфоидный орган, где кровеносная система входит в тесное соотношение с лимфоидной тканью. Величина селезенки, благодаря богатому кровенаполнению может значительно изменяться у одного и того же человека в зависимости от наполнения сосудов кровью. Во время пищеварения отмечается  ее увеличение. Размеры ее зависят от возраста: у новорожденных селезенка объемиста и составляет до 15 г., а после 40 лет заметно ее постепенное уменьшение.

Селезенка обладает собственной соединительнотканной капсулой, продолжающейся в толщу органа, образующей ее остов и разделяющей ее на отдельные участки. Между ними находится пульпа, состоящая из лимфоидных образований, сидящих на стенках артериальных веточек. Пульпа не содержит лимфатических сосудов, она состоит из ретикулярной ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами. Брюшина, срастаясь с капсулой селезенки, покрывает ее со всех сторон, за исключением ворот, где она переходит на желудок.

В ворота селезенки входят сосуды и нервы. В отличие от других региональных артерий, селезеночная артерия имеет крупный диаметр, близ ворот она распадается на 6-8 ветвей, которые по отдельности входят в толщу органа. Артериальные капилляры переходят в венозные синусы, и отсюда начинаются венозные стволики, которые, в отличие от артериальных, образуют между собой анастомозы. Селезеночная вена  выносит кровь из вен 1 порядка, которые собирают ее из относительно изолированных участков паренхимы органа, называемых зонами селезенки. Зона занимает целый поперечник органа, кроме зон выделяют еще и сегменты. Сегмент представляет собой бассейн распределения вены 2 порядка, он составляет часть зоны и располагается по одну сторону от ворот селезенки. Выделяют от 5 до 17 сегментов. Чаще всего венозное русло состоит из 8 сегментов.

Селезеночная артерия исследуется в области устья и ворот селезенки. Диаметр ее 5,0-5,6 мм, максимальная систолическая скорость около 80-90 см/с, а диастолическая - 30-35 см/с, RI – 0,6-0,7, PI- 1,0-1,5.

Селезеночная вена исследуется в воротах селезенки. Диаметр ее у взрослых 6-7 мм, максимальная скорость около 12-18 см/сек, а средняя скорость 20-23 см/с.

В 50% случаев при циррозе обнаруживают мелкие аневризмы селезеночной артерии.

Тромбоз селезеночной вены чаще всего  возникает при опухолях поджелудочной железы. Он имеет особое значение вследствие вызываемой им гипертензии в венозных сосудах сплено-портального сегмента, где ПГ играет решающую роль при кровотечениях вследствие разрыва желудочно-пищеводных варикозных расширений. Тромбоз имеет тенденцию к закупорке всей селезеночной вены и распространению в сторону слияния с брыжеечными венами. По мере распространения прогрессивно развивается коллатеральное кровообращение: селезеночно-желудочное, селезеночно-почечное, селезеночно-подвздошное шунтирование. Если селезеночная вена полностью тромбирована – кровь скапливается в селезенке, вызывая спленомегалию.

 

 

Рис. 3.  ЦДК и ИД кровотока в селезеночной вене в области ворот селезенки.

 

Качественный анализ включает:

1.     Оценку диаметра и состояние просвета селезеночной артерии и вены в области ворот селезенки и в области впадения селезеночной вены в воротную (В-режим)

2.     Равномерность ветвления сосудистого древа в паренхиме селезенки (ЦДК, ЭД)

3.     Монофазный портальный кровоток в селезеночной вене и систолический кровоток в селезеночной артерии в воротах селезенки в норме (Рис.3).

 

Выявляют следующие аномальные кровотоки селезеночных сосудов:

1.     Пульсирующий селезеночный венозный кровоток при ПГ;

2.     Объемный венозный селезеночный кровоток, превышающий объемный воротный кровоток;

3.     Псевдокавальный селезеночный  венозный кровоток –маркер функционирующих порто-кавальных селезеночных коллатералей;

4.     Окклюзия и стеноз селезеночной артерии: систолический турбулентный поток в месте сужения;

5.     Локальная аваскулярная зона в периферической части органа (инфаркт селезенки).

 

Кардиосовместимая допплерография венозного портального кровообращения

  Самое яркое проявление нарушенного кровотока в ВВ – пульсирующий его характер, нами был выявлен при сердечной недостаточности чаще, чем при печеночной патологии.  Высокие градации (4-5) сочетались с наличием трикуспидальной регургитации и перегрузкой правых камер сердца. Пульсирующий поток в ВВ при диффузных поражениях печени связан, в основном, со сдавлением в области ее крупных ветвей. Поэтому не существует корелляции между цирротическими изменениями или сердечной недостаточностью и выраженностью пульсации ВВ. 

 

Таблица 3.   Показатели воротного кровотока у здоровых лиц, при циррозе печени с ПГ и при ИБС с НК в зависимости от типа ЦГД.

Тип ЦГД

ДСВВ (мм)

Р (см/с)

VоВВ%МОС

ИокВВ (мл/м2)

 

Зд. 1 

ЦП     2

СН      3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Нормок.

8,9

13,3

11,1

15,1

6,3

11,8

13,9

13,2

15,7

333

297

339

Гипокин.

8,5

13,2

10,6

14,4

6,4

12,7

12,4

12,3

19,1

293

305

382

Гиперк.

9,5

 

 

15,4

 

 

12,7

 

 

399

 

 

Застойн.

 

 

10,6

 

 

12,2

 

 

25,8

 

 

367

Неопред

8,7

13,1

10,9

14,8

6,0

12,8

13,4

9,5

21,5

300

285

377

 

 Примечание: ДСВВ- диаметр воротной вены, Р –максимальная скорость в ВВ, VоВВ%МОС – объемный кровоток в ВВ, выраженный в % от минутного объема крови, ИокВВ –индекс объемного кровотока в воротной вене, Зд.- группа здоровых лиц, ЦП – группа больных с циррозом печени и ПГ, СН – группа больных с ИБС и сердечной недостаточностью.

 

Поскольку линейная скорость кровотока в ВВ – величина, слабо реагирующая на изменения в сосудах большого круга, более информативными являются объемные показатели (ИОКВВ и ИОКВВ%МОС). У больных с циррозом печени объемный воротный кровоток в печени снижен одновременно с артериальным, причиной этого является повышенное давление (т.н. гидравлический затвор) в системе портального кровообращения, в отличие от сердечной недостаточности, при которой объемный воротный кровоток не изменен.

Наиболее важным в оценке воротного кровообращения при диффузных поражениях печени является определение индекса застоя- соотношения площади сечения ВВ и линейной скорости портального потока. По мере нарастания цирротических изменений в печени площадь сечения ВВ увеличивается, а средняя скорость потока снижается.

    При низкой скорости кровотока в ВВ в сочетании с расширением ее просвета в воротах более информативен ИОКВВ%МОС. В норме он равен около 13,3%, а у больных с циррозом –12,5%, в то время как при сердечной недостаточности он значительно увеличивается даже по сравнению со здоровыми, достигая 22%, что составляет 1/5 МОС (Табл. 3).

 

 

                                               

 

Рекомендуем посмотреть:

«Кардиосовместимая допплерография»-1  
«Кардиосовместимая допплерография»-2  
«Кардиосовместимая допплерография»-3  

Есть вопросы по «Кардиосовместимая допплерография»-4?

Ваше имя:

Email:

Ваш вопрос: