ЧЛЕНСТВО В РАСФД НОВОСТИ КОНТАКТЫ
     
НОВОСТИ ФД
ПОЗИЦИЯ РАСФД
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПРАВОВАЯ ПОДДЕРЖКА
СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ИСТОРИЯ ФД: ПЕРСОНАЛИИ
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ
КАФЕДРЫ И ОБЩЕСТВА
ТЕХНОЛОГИИ ФД
система дыхания
сердечно-сосудистая
ЦНС и ПНС
другие исследования
ЖУРНАЛ СФД
ПРОФСТАНДАРТ ФД
Регистрация
Логин:
Пароль:
забыли пароль?



Пробки на Яндекс.Картах


Академик П.К. Анохин

Главная / ТЕХНОЛОГИИ ФД / сердечно-сосудистая
Версия для печати Версия для печати

«Кардиосовместимая допплерография»-3

«Кардиосовместимая допплерография»-3

 

3.2.   СПЛАНХНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА.

В контексте кардиосовместимой допплерографии спланхнической артериальной системы  исследование ее сопровождается синхронной с ЭКГ записью артериальных потоков.

Аорта – основной ствол артерий большого круга кровообращения, выносящий кровь из левого желудочка сердца. При сокращении сердца кровь поступает из левого желудочка в восходящую аорту только во время изгнания. В диастолу кровь в восходящей аорте не движется, а в коронарных артериях сердца, грудном отделе аорты и в периферических артериях отмечается антеградный кровоток. Кратковременный обратный кровоток в фазу   изометрической релаксации (ИР) в покое  методом допплерографии регистрируется даже в бедренной и плечевой артериях.

В области концевых разветвлений артерий и артериол пульсирующий кровоток  постепенно сменяется континуальным. При расширении сосудов небольшие колебания кровотока могут быть отмечены и в мелких венах и в капиллярах.

Нисходящая часть аорты делится на грудную и брюшную на уровне диафрагмального отверстия. Брюшной отдел находится в брюшной полости, где она отдает париетальные ветви к стенкам полости, а висцеральные – к внутренностям. При ультразвуковом исследовании  визуализируется поддиафрагмальный участок брюшной аорты с отходящими в этой области висцеральными ветвями.

Ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографией сосудов брюшной полости позволяет бесконтрастно визуализировать их.  Изучение кровотока при этом возможно только  в отдельных участках сосудов брюшной полости, доступных для локации. Обычно,  чревный  ствол и его ветви (общая печеночная и селезеночная артерии, иногда и левая желудочная артерия) исследуются   в поперечной и продольной плоскостях сканирования. Верхняя брыжеечная артерия - в месте отхождения от аорты на 0,5-2,0см ниже чревного ствола.  Нижняя брыжеечная артерия редко доступна для исследования. Более полное исследование сосудов в перспективе возможно с помощью контрастных ультразвуковых методов в сочетании с режимами второй тканевой гармоники и трехмерной реконструкции изображения. В этом случае возможна визуализация и гастродуоденальной артерии, являющейся также ветвью общей печеночной артерии,  идущей к двенадцатиперстной кишке. Она ветвится на артерии, кровоснабжающие желудок, сальник, головку поджелудочной железы.

Визуализация и запись скоростных характеристик потока   чревного ствола (ЧС), отходящего от аорты, – обязательный этап изучения спланхнического кровообращения. ЧС представляет собой короткий (около 1,5 – 2,0 см) сосуд, который отходит на уровне 12-го грудного позвонка практически в самом аортальном отверстии диафрагмы. Он сразу же делится на 3 ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии, которые принимают участие в кровоснабжении желудка, печени, желчного пузыря, 12-типерстной кишки, поджелудочной железы и селезенки.

Ниже устья чревного ствола исследуется устье верхней брыжеечной артерии, которую с помощью ЦДК можно проследить на протяжении 5-10 см.

 

Общая печеночная артерия (ОПА) обычно отходит от чревного ствола,  образуя гастродуоденальную и собственно печеночную артерии. Последняя делится на правую и левую ветви. Возможен вариант отхождения печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии (ВБА) и аорты. От нее может отходить  добавочная правая печеночная артерия.  Правая и левая ветви анастомозируют между собой с субкапсулярными артериями печени и нижней диафрагмальной артерией. В воротной системе анастомозов артерий с венами в норме не обнаружено. Печеночная артерия также снабжает кровью соединительную ткань портальных зон. Из печеночной артерии печень получает 35% крови и 50% кислорода. Печеночная артерия обеспечивает постоянство печеночного кровотока. Подчеркнем, что все же она играет подчиненную  роль по сравнению с ролью портальной вены в паренхиматозной оксигенации печени. Портальная вена поставляет 70-75% всей поступающей крови. Такая двойная поставка крови практически исключает развитие ишемических очагов печени. Это крайне редкое явление, т.к. содержание кислорода в портальной венозной крови обычно достаточно для нормального функционирования печени даже в случае полного выключения печеночной артерии. Аномалии печеночных артерий – редкая патология. Расширение печеночной артерии, увеличение потока и извилистый ее ход в виде "штопора" обычно наблюдаются у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. При этом увеличенное сосудистое сопротивление, которое допплерографически оценивается по увеличению PI, не является важным диагностическим признаком. Из-за выраженной оксигенации артериальной крови при портальной гипертензии печеночная артерия может легко выявляться при ЦДК.  

Общая печеночная артерия вместе с воротной веной и общим желчным протоком входит в ворота печени и в большинстве случаев лежит впереди воротной вены. В воротах печени  печеночную артерию можно идентифицировать при ЦДК . В печени артерия располагается между ВВ и желчным пузырем, но в 5-10% случаев  позади ВВ. Общая печеночная артерия (a. hepatica communis), дистальнее отхождения от нее желудочно-12ти-перстной артерии, продолжается как собственно печеночная артерия (a. hepatica propria). От нее в свою очередь отходит ветвь правой желудочной артерии, снабжающая малую кривизну желудка. Далее эта артерия делится на левую и правую ветви. При этом от правой ветви отходит пузырная артерия (a. cystica), снабжающая стенки желчного пузыря. Заметим попутно, что в норме при ЦДК a. cystica обычно не визуализируется, она становится видимой при патологии.

Более мелкие кровеносные сосуды проникают через ямку  желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря  через пузырную вену оттекает в систему ВВ. Кровоснабжение супрадуоденального отдела желчного протока  осуществляется, в основном, сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной и правой печеночной артерий.

Селезеночная артерия - самая крупная из 3-х ветвей ЧС. На своем пути она отдает ветви к поджелудочной железе (rami  pancreatici), а в воротах селезенки распадается на 5-8 ветвей. Близ разделения на конечные ветви, она образует артериальную сеть на малой кривизне желудка, которая вполне может компенсировать затруднение кровотока в  основных 4-х артериях желудка. Последние образуют вокруг желудка артериальное кольцо или венец из 2-х дуг большой и малой кривизны, из-за чего их называют еще и венечными (коронарными) артериями желудка.

Анализ допплерограмм кровотока в чревном стволе, общей печеночной и селезеночной артериях свидетельствует о высоком уровне конечной диастолической скорости. Это указывает  на низкое периферическое сопротивление в бассейне этих артерий.  Исследования Lautt W. и соавт. (1992) артериального кровотока в бассейне общей печеночной артерии (ОПА) подтвердили, что он находится под контролем симпатической нервной системы.

Брыжеечные артерии (верхняя и нижняя) являются сосудами с высоким периферическим сопротивлением, что связано с васкуляризацией всего пищеварительного тракта.  Количественные характеристики кровотока представлены в таблицах 3.1, 3.2.

   Уже сейчас можно сказать, что качественный этап исследования артериальной спланхнической системы, включающий лишь «точечные»  участки локации артерий заканчивается. Ему на смену приходит этап цветового допплеровского исследования сосудов желудочно-кишечного тракта, дополненный методами  эхоконтрастирования и  трехмерной реконструкции в сочетании с   нагрузочными  пищевыми пробами.

  

Таблица 3. 1

Нормативы кровотока в спланхнических артериях у здоровых лиц  (Кунцевич Г.И. и др. 1998)

 

Артерия:

Диаметр (см)

V max - (см/с)

V min - (см/с)

Объемная скорость кровотока (мл/мин)

RI

PI

ЧС

0,67+-0,03

128 +-12

42 +-3

1274+- 144

0,67+-0,02

1,29+-0,12

ОПА

0,53+-0,02

92 +-13

26 +-4

579+-85

0,72+- 0,02

1,5 +- 0,09

СА

0,56+-0,03

87 +-6

35 +-4

802+-116

0,61+- 0,02

1,05+-0,11

ВБА

0,70+-0.03

136  +-16

21 +3

950+-104

0,84+-0,01

2,69+-0.23

 

Условные обозначения: ЧС – чревный ствол, ОПА – общая печеночная артерия, СА – селезеночная артерия, ВБА – верхняя брыжеечная артерия.

  

Таблица 3. 2

Показатели кровотока в артериальных сосудах панкреатической зоны у здоровых  (Uzawa M. et al., 1993).

Артерия:

Площадь  (мм2)

Vmax (см/сек)

Объемная скорость кровотока (мл/мин)

Объемный кровоток /

пов-ть тела (мл/мин/м2)

ГДА

5,4 +-1,5

44 +-15

67 +-20

45 +- 15

СПА

5,9 +-3,1

44 +- 12

80 +- 65

51 +- 40

ОПА

12,1+ 4,7

63 +-27

195 +-128

124 +-73

ЧС

26,6+-10,1

60 +-19

516 +- 292

329 +- 207

СА

12,7 +-8,5

59 +- 20

247 +-179

153 +- 108

ВБА

29.5+-18,0

81 +- 13

374 +- 210

232 +- 124

Условные обозначения: ЧС – чревный ствол, ОПА – общая печеночная артерия, СА – селезеночная артерия, ВБА – верхняя брыжеечная артерия, СПА – собственно печеночная артерия, ГДА – гастродуоденальная артерия

 

 

  

Рис. 1.   ЦДК  и ИД в собственно печеночной артерии

 

А.                                                             Б.

Рис. 2.  ЦДК аорты (А)  в месте отхождения от нее висцеральных сосудов: вариант отхождения от аорты чревного ствола и верхней брыжеечной артерии одним стволом (продольный срез аорты), (Б) отхождение от аорты чревного ствола и деление на общую печеночную и селезеночную артерии (поперечный срез аорты).

 

 Проба  с пищевой нагрузкой, или послеобеденной гиперемии.

Скорости кровотока в артериях, снабжающих органы пищеварения, зависят от самого процесса пищеварения. Прием пищи приводит к рефлекторному ответу через 5 минут, длящемуся около 30 минут. Это выражается повышением сердечного выброса  и артериального давления. Вторым этапом является гуморальный ответ – изменение кровотока в стенке пищеварительного тракта через 30 мин; и длится он до 7 часов. На этом этапе отмечается дилатация артерий, непосредственно участвующих в кровоснабжении пищеварительных органов. Расширение артерий сочетается со снижением общего периферического сопротивления и возрастанием кровотока в них.

В чревном стволе и его ветвях  возрастает линейная (преимущественно, диастолическая)  и объемная скорость кровотока, снижается индекс периферического сопротивления. В брыжеечных артериях отмечается более высокий  индекс периферического сопротивления, при этом в нижней брыжеечной артерии непосредственно  после приема пищи происходит снижение кровотока, а через 3-4 часа  он вновь возрастает.

Послеобеденной гиперемией (полнокровием) принято называть эффект одновременного увеличения кровотока в верхней брыжеечной артерии (ВБА) и в воротной вене (ВВ) после приема пищи. Допплерографические исследования показали, что абсолютные показатели кровотока в венах реагируют на прием пищи быстрее, чем в артериях. В норме максимальный прирост абсолютных значений объемной скорости кровотока в ЧС после приема пищи происходит через 45 минут, в ВБА – через 60 минут, причем наиболее чувствителен пульсативный индекс. Усиление кровотока в ВВ после приема пищи у здоровых происходит -  от 30-ой до 150-ой минуты, а у больных циррозом печени существенно раньше - к 30-ой минуте.

Сравнение подобных эффектов в контексте кардиосовместимой допплерографии не проводилось, поэтому неизвестно как меняется ЦГД и одновременно спланхническая гемодинамика.

Вместе с тем ясно, что оценка послеобеденной спланхнической гемодинамики является  дифференциально-диагностическим критерием в определении ранних стадий цирроза печени. Наиболее чувствительными показателями послеобеденной гиперемии является повышение PI в ВБА и увеличение средней и объемной скоростей воротного кровотока  (Sabba C. et al. 1991). Объемный кровоток ВВ рассчитывался по формуле:

F=A*V,

где A= пи х 0,25 х D1х D2;  а D - диаметры эллипса. Средняя скорость (V) рассчитывась по формуле: Vmean = Vmax х 0,57, пульсативный индекс – PI = Vmax - Vmin/Vmean.

В диагностике цирроза печени используют и лекарственные тесты. Так,  Buonamico P. с соавт. (1995) изучали у больных с циррозом и желудочно-пищеводными вариксами эффект октреотида (пролонгированного синтетического аналога соматостатина)  на прием пищи. Соматостатин применяли при лечении острых кровотечений из вариксно-расширенных вен пищевода. Авторы  определяли в ВВ площадь и среднюю скорость, а в ВБА - среднюю скорость и  PI  при базальном исследовании  и через 30 минут после приема октреотида (200 мг под язык). Исследование абсолютных значений кровотока через 30 и 60 минут после приема пищи выявило, что эффект октреотида при циррозе натощак проявился: снижением средней скорости в ВВ (-7%) и  средней скорости в ВБА (-10%), а PI повышался на 16%.  При пищевой нагрузке отмечено повышение средней скорости в ВВ (+21%), а в ВБА - до +43%  при одновременном снижении  PI (-21%).

 

Качественный анализ кровотока

 

Исследование любого сосуда системы  по технологии  кардиосовместимой допплерографии выполняют в следующей последовательности.

1.     Визуализация сосуда в В-режиме,  оценка плотности стенок и эхогенности просвета, протяженности доступного для визуализации участка сосуда.

2.     Исследование кровотока в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) или энергетической  допплерографии (ЭД), а также и трехмерной допплеровской  реконструкции изображения (ТРИ).

3.     Получение оптимального расположения сосуда для определения характера кровотока в режиме импульсной допплерографии (ИД) синхронно с ЭКГ, требующей соблюдения принципа параллелизма между  УЗ лучом и потоком крови.

 

Количественный анализ кровотока

·        Исследование участка сосуда, лежащего в плоскости УЗ-луча.

·        Д-ЭхоКГ-оценка центральной гемодинамики, определение типа ЦГД

·        Оценка сравнительных индексов кардиосовместимой допплерографии

Абсолютные значения линейной скорости потока оценивается в общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной и селезеночной артериях с учетом допплерографических параметров.

1.     V max печеночной артерии (ПА) – максимальная линейная скорость потока в систолу (см/сек) (норма 95,9 +-1,5 см/с)

2.     V min ПА – минимальная линейная скорость потока в диастолу (см/сек) (норма 26,9+-0,4 см/с)

3.     V mean ПА- средняя скорость потока (см/сек) (норма 45,9+-1,0 мс/с)

4.     VTI (ИСП) – интегральная скорость потока (см)

5.     Д – внутренний диаметр сосуда (см) (норма 6,3+-0,08 мм)

6.     RI (норма 0,7)

7.     PI (норма 1,5).

Для оценки значений объемной скорости артериального притока в рамках кардиосовместимой допплерографии анализируются следующие индексы:

1.     ИОКоПА - индекс объемного кровотока в общей печеночной артерии за 1 мин: ИОКоПА, млмин*м2 =1,055 х ПСоПАсм2 х VсрПА,смс х ЧСС (уд.в 1 мин) /BSA,м2. (ПСоПА – площадь поперечного сечения общей печеночной артерии, VсрПА- средняя скорость в оПА, чсс – частота сердечных сокращений )

У здоровых он составляет около 530 мл/мин/м2.

2.     Vo ОПА%МОС  - объемный кровоток в общей печеночной артерии относительно минутного объема сердца: Vo ПА%МОС = 0,1 х ИОКоПА,млмин х м2 / СИдопл,лмин х м2.  (МОС – минутный объем сердца, СИ = сердечный индекс).

В норме он составляет  приблизительно 20-22%.

Индекс артериальной перфузии – отношение объемной скорости кровотока в печеночной артерии к суммарному кровотоку в печеночной артерии и воротной вене, у здоровых составляет 0,26+0,03.

Аналогично расчитывают объемную скорость потока в верхней брыжжеечной артерии.

 

Аномальные артериальные кровотоки  в печени

К аномалиям артериального кровообращения печени относят следующие феномены:

1.      «Артерия-штопор»- это извилистая собственно печеночная артерия (наиболее часто выявляют при циррозе). При допплерографии отмечают увеличение систолической скорости более 80-100 см/с и деформацию (уширение) спектра, как и при стенозе ПА.

2.      Феномен артериализации  притока крови в печень включает в себя следующие признаки: увеличение пиковой систолической скорости спектра кровотока и средней скорости в ОПА, резкое (более 1см) расширение просвета артерии и смешанный цветовой поток, выявляемый при ЦДК. Парадоксальное увеличение артериального потока по печеночной артерии сочетается со снижением притока крови в печень по воротной вене. Этот феномен фиксируют у животных и  людей, возможно, как гомеостатический механизм поддержания печеночной васкуляризации. Артериализации не бывает у большинства пациентов с циррозом, если портальный кровоток поддерживается на нормальном уровне. Увеличенный артериальный поток наблюдается при наличии коллатералей или при полностью гепатофугальном портальном потоке. Феномен артериализации возникает при тромбозе воротной вены и портокавальном шунтировании, когда имеется гепатофугальный кровоток в основных ветвях ВВ. В этих ситуациях, портальный поток поддерживается артериальной поставкой крови через переднепортальные  шунты. Законность этих концепций была подтверждена опытным путем при выявлении аномалий воротной вены в сочетании с феноменом артериализации.

3.      Артериализация внутрипеченочных шунтов - увеличение артериального кровотока после выраженного (до 10 мм) в диаметре расширения коллатералей при одновременном появлении реверсивного кровотока в воротной вене.

4.      Возрастание объемного артериального кровотока в чревном стволе  прямо пропорционально выраженности портокавального шунтирования.

5.      Феномен артериализации селезенки заключается в усилении кровотока в расширенной селезеночной артерии при циррозе печени. Он расценивается как одно из проявлений гипердинамического типа кровообращения. Артериализация селезенки  значима для спланхнического кровообращения в случаях, когда одновременно с увеличением линейной и объемной скорости кровотока в селезеночной артерии выявляется усиливается кровоток в чревном стволе и в печеночной артерии.

6.      Турбулентный систоло-диастолический  кровоток в аневризме печеночной артерии.

7.      Отсутствие кровотока в печеночной артерии при тромбозе или при ееполной окклюзии.

8.      Артериальный систолический  гепатофугальный кровоток в воротной вене при новообразовании печени (ГЦК).

9.      Аневризма печеночной артерии составляет 1/5 всех аневризм висцеральных сосудов, бывает осложнением бактериальных эндокардитов, узелкового периартериита или артериосклероза, а также следствием механических повреждений или врачебных вмешательств. Ложные аневризмы возникают при хроническом панкреатите с образованием псевдокист. Истинные аневризмы печеночной артерии бывают врожденными, внутри- и внепеченочными. При УЗИ, особенно, при ЦДК возможно выявление аневризмы  как расширения просвета более 1 см с определением турбулентного кровотока в ней.

10. Печеночные артерио-венозные фистулы являются следствием первичного рака печени. Подобные образования могут возникать при болезни Рандю-Вебера-Ослера и приводить к застойной сердечной недостаточности. Визуализация этих образований без контрастного усиления проблематична.

 

Допплерография в диагностике окклюзионного синдрома спланхнических артерий и недостаточность висцерального кровоснабжения

 

К патологии артериальной печеночной гемодинамики относят окклюзию печеночной артерии. При этом выраженность недостаточности висцерального кровоснабжения определяется уровнем развития коллатерального кровообращения. При острой окклюзии дистальнее устьев правой  желудочной и гастродуоденальной артерий возможен летальный исход. При развитых коллатералях течение тромбоза более благоприятно. Окклюзия печеночной артерии приводит к ишемии ткани и развитию инфаркта печени. Инфаркт печени без окклюзии ПА может появиться при сердечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе и системной красной волчанке.

При оперативных вмешательствах, (при холецистэктомии и т.д.) возможна перевязка ветви печеночной артерии. Эти больные, тем не менее, выздоравливают, что указывает на наличие быстро формирующихся коллатеральных путей. Повреждение правой печеночной или пузырной артерии может быть осложнением лапароскопической холецистэктомии. Описаны такие редкие случаи, как расслоение ПА при ее катетеризации и эмболия ПА. Однако сочетание окклюзии печеночной артерии с окклюзией воротной вены – состояние, не совместимое с жизнью.

Наиболее частой причиной сосудистой патологии спланхнического бассейна является недостаточность кровотока в висцеральных непарных сосудах брюшной аорты. Ишемической болезнью органов пищеварения называют заболевание, связанное с  разнообразными поражениями органов пищеварения вследствие снижения висцерального кровотока в бассейнах чревного ствола и брыжеечных артерий. Атеросклероз не является основным этиологическим фактором в развитии этого заболевания.  Причинами такого нарушения кровоснабжения органов пищеварительного тракта часто являются врожденная фибромускулярная дисплазия артерий, а из приобретенных заболеваний – неспецифический аортоартериит, посттравматическая компрессия абдоминальных сосудов, послеоперационные спайки, сдавления гипертрофированным солнечным сплетением, медиальной ножкой или серповидной связкой диафрагмы.

Висцеральная ишемия в бассейнах чревной, верхней и нижней брыжеечных артерий приводит к возникновению дистрофии, атрофии, эрозии или язвы в пищеварительных органах. В клинике используются такие обозначения, как недостаточность мезентериальной артерии, хроническая ишемия кишечника и др. Висцеральная ишемия связана с длительной окклюзией спланхнических сосудов.

Стеноз непарных ветвей аорты бывает интра- и экстравазальным. Интравазальный стеноз - процесс, возникающий в самой стенке сосуда, что приводит к локальному нарушению кровотока в сосуде. Экстравазальное  (компрессионное) стенозирование вызывается сдавлением извне склерозированной периартериальной тканью, увеличенными органами, прилежащими к сосудам и т.п.

При ЦДК визуализируются аорта, чревный ствол, печеночная и селезеночная, верхняя брыжеечная артерии. Прицельный анализ проходимости сосудов для выявления участков окклюзии  проводится в стандартных срезах в продольном и поперечном направлениях по ходу сосудистых ветвей.

При компрессионном стенозе чревного ствола при анализе проходимости сосуда требуется проведение пробы с задержкой дыхания. На высоте вдоха  регистрируют ламинарный кровоток в чревном стволе, тогда как на глубоком выдохе характер кровотока меняется на турбулентный. При этом скорость кровотока увеличивается, в среднем, в 2-3 раза. Интравазальный стеноз ЧС  визуализируется в виде сдавления и искривления сосуда не зависящего от фаз дыхания. Стеноз обычно располагается в области устья и распространяется дальше. Наличие кальцинатов является признаком атеросклероза. Их излюбленная локализация  в начальной части отхождения ЧС от аорты и в месте его бифуркации.  Диаметр ЧС в норме колеблется от 5 до 8 мм, а при окклюзии уменьшается до 2 мм и менее с постстенотическим расширением сосуда до 5-10 мм. Максимальная систолическая скорость кровотока в месте  окклюзии увеличивается более 2 м/с,  диастолическая – более 1 м/с  в сочетании с увеличением ускорения потока.

Итак, критериями стеноза чревного ствола более 20-25% любой этиологии являются увеличение   максимальной систолической скорости до 2 м/с и более, средней скорости за 1 сердечный цикл – до 1м/с и более, резкое увеличение ускорения потока. При выраженных стенозах (больше 50-75%) изменяется форма допплерограммы. Спектр становится монофазным, расширенным, со сглаженной вершиной. Систолический пик плавно переходит в диастолу при отсутствии самостоятельного диастолического пика.

Для экстравазального сдавления сосуда связками диафрагмы характерно уменьшение диаметра сосуда на выдохе по сравнению со вдохом, появление или усиление признаков стеноза на выдохе по сравнению со вдохом.

Стеноз верхней брыжеечной артерии развивается обычно в  ее устье. В ряде случаев протяженность стеноза достигает от 1 до 4 см. Возможен двойной и даже тройной блок сосуда. В селезеночной и печеночной артерии процесс стенозирования развивается  в устье или стволе сосуда. Поиск кальцинатов и участков стеноза в висцеральных артериях - кропотливый и сложный поисковый процесс.

 

 

 

 

А.                                                         Б.

 

В.                                                                 Г.

Рис. 3.  ЦДК и ИД кровотока  (А) в чревном стволе в норме (V max  - 1,0 м/с) и (Б)  при стенозе (V max -2,76 м/с), (В) 3Д - реконструкция чревного ствола,  (Г) ЦДК верхней брыжеечной артерии в месте отхождения от аорты (продольный срез). Справа тень желудка (указано стрелкой).

 

Артериальный кровоток при диффузных поражениях печени.

 

В норме кровоток по печеночной артерии имеет небольшое значение для поддержания давления в воротной вене. При патологии эта связь становится более тесной. Расширение печеночной артерии и увеличение кровотока по ней способствует перфузии синусоидов. Артериальный кровоток не зависит от метаболических потребностей печени, он регулирует концентрацию питательных веществ и гормонов в крови путем сохранения стабильного кровоснабжения печени.

Tanaka K., et al. (1993) в острой фазе активного вирусного гепатита допплерографически выявили увеличение пиковой систолической и диастолической скоростей в ОПА по сравнению со здоровыми. При выздоровлении эти показатели  снижались. Резистивный индекс (RI) в активную фазу был меньше, чем у здоровых  и повышался при выздоровлении. В интервале между фазами активности и выздоровления выявлена отрицательная корреляция между пиковой систолической скоростью в ОПА и RI, а также между  конечно-диастолической скоростью и RI в активной фазе. Возрастание кровотока в ОПА в активной фазе гепатита является ранним признаком выздоровления (Табл.3.3).

 

 

Таблица 3.3

Показатели кровотока в правой ветви печеночной артерии при  вирусном гепатите по данным Tanaka K. с соавт. (1993).

Показатели

Активная фаза

Фаза выздоровления

Контрольная группа

Vmax (см/сек)

 

94 + 33

 

49 + 12

 

55 + 12

Vmin (см/сек)

 

33 + 16

 

13 + 6

 

16 + 4

RI

0,66 + 0,06

0,74 + 0,07

0,73 + 0,06

 

Важными в понимании изменений артериальной перфузии являются исследования в клинике НИИ хирургии им. А.В. Вишневского. Методом дуплексного сканирования Кунцевич Г.И. с соавт.(1994) исследовали чревный ствол, общую печеночную, селезеночную артерии и селезеночную вену у больных с циррозом печени и портальной гипертензией. В зависимости от степени выраженности портальной гипертензии все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли больные со спленомегалией и увеличенным диаметром ВВ. Во вторую - больные, у которых к перечисленным признакам  присоединились вариксное расширение вен пищевода, реканализация пупочной вены и асцит. Было отмечено статистически значимое увеличение диаметра, линейной и объемной скоростей кровотока по селезеночной артерии в обеих  группах,  причем во 2-й группе это сочеталось с увеличением линейной и объемной скоростей кровотока по чревному стволу. Выявлено снижение ЛСК по ВВ и увеличение ее диаметра у больных 1-й группы. Во  2-й  группе величина показателей зависела от уровня  записи допплеровского спектра кровотока до или после отхождения порто-кавальных коллатералей. В результате такого подхода  было отмечено, что по мере нарастания внепеченочной ПГ у больных циррозом печени растет артериальный кровоток по чревному стволу в селезеночную артерию,  минуя общую печеночную артерию, где он достоверно не меняется.  Не меняется также и портальный кровоток.  Это значит,  что  развивается  резистивный внутрипеченочный блок. Артериальный поток при этом  шунтируется на трех уровнях: внутрипеченочном артериально-портальном (т.е. сброс в пресинусоидах)  внутрипеченочном порто-кавальном, (т.е. сброс в синусоидах) и внепеченочном артериально-порто-кавальном, включая гастроэзофагальный и сплено-ренальный шунты.

Итак, при активном гепатите выявляется возрастание артериального кровотока в печени по ОПА. При активном цирротическом процессе и внепеченочной форме портальной гипертензии отмечается  усиление кровотока по чревному стволу, которое  может сочетаться со снижением кровотока в печеночной артерии за счет сброса крови в селезеночную артерию.

 

Кардиосовместимая допплерография артериального спланхнического кровотока

     Кровоток в печеночной артерии предпочтительно анализировать в месте отхождения общей печеночной артерии от чревного ствола и в стволе собственно печеночной артерии до места деления на правую и левую ветви в режимах ЦДК и ЭД.

   Проведенное нами сравнение линейных и объемных показателей кровотока в ОПА у больных 4 групп больных методом допплерографии показал это. Первую группу составили пациенты с ИБС без НК, вторую – с ИБС и недостаточностью кровообращения, третью –больные с хроническим вирусным гепатитом и минимальной степенью активности, (с индексами Кноделля до 4-6 баллов), а четвертую – больные с циррозом печени и портальной гипертензией (критерии тяжести по шкале Чаилд-Лью от А до В). Контрольная группа состояла из здоровых лиц (табл. 3.4).

Во 2-й группе стенки ОПА чаще были гиперэхогенными, утолщенными, неровными, а сама ОПА выглядела более извитой и удлиненной. Это объясняется атеросклеротическими изменениями стенки ОПА. Вероятно, этим же объясняются наименьшие среди всех групп, кроме контрольной, значения угла между УЗ-лучом и центральной осью ОПА при проведении импульсной допплерэхографии (ИД) сосуда. Было отмечено, что в 1-й и 2-й группах преобладали изменения во внепеченочном отделе ОПА, тогда как в 3 и 4 группах – во внутрипеченочном отделе собственно печеночной артерии. Диаметр и, соответственно, площадь поперечного сечения ОПА были минимальными во 2-й и 4-й группах при максимальном значении в контрольной группе. Результаты представлены в таблице 3.5.  На практике важно дифференцировать феномен артериализации при патологии  печени с обычным, более распространенным увеличением скорости кровотока по печеночной артерии любой этиологии. Феномен «артериализации печени» - это увеличение скорости кровотока с элементами турбулентности в расширенной и извитой печеночной артерии на всем ее протяжении от чревного ствола до внутрипеченочной бифуркации. Нормальные размеры печеночной артерии с неизмененным контуром стенок в сочетании с ускоренным кровотоком в ней следует считать проявлением гипердинамического синдрома при диффузных поражениях печени, а не феноменом «артериализации».

 

Таблица 3.4.

Сравнительный анализ артериального притока к печени  по ОПА (собственные данные).

Показатель

ДоПА

ПСоПА

VмаксПА

VминПА

Vср.ПА

PI-оПА

RI-оПА

ИОКоПА

VoОПА%МОС

Гр 1.ИБС без НК

5,5±0,05

0,24±0,005

96,8±0,8

28,2±0,5

60,8±0,6

1,1±0,01

0,7±0,00

541,17±10,0

22,4±0,5

Гр 2.ИБС с НК

5,38±0,1

0,23±0,009

46,4±0,9

13,6±0,3

31,2±0,6

1,0±0,01

0,7±0,00

281,40±9,9

16,0±0,2

Гр 3.ХВГ

5,8±0,03

0,26±0,003

92,6±0,4

33,0±0,4

55,4±0,5

1,09±0,0

0,6±0,00

564,80±8,2

23,6±0,5

Гр 4.Цирроз с ПГ

5,41±0,1

0,23±0,007

57,4±0,6

21,2±0,3

33,2±0,5

1,09±0,0

0,6±0,00

309,98±11,

12,9±0,3

Гр 5.Контроль

6,10±0,1

0,30±0,006

93,5±1,1

26,2±0,3

44,4±0,7

1,5±0,01

0,7±0,00

530,27±6,8

21,7±0,3

 

 

Анализ линейных скоростных параметров кровотока в ОПА показал значительное снижение максимальной и минимальной скоростей у больных 2-й группы по сравнению с другими группами. Средние интегральные скорости кровотока в ОПА у больных 2-й группы были лишь несколько меньше, чем в 4-й группе (таблица 3.5.).

Колебания пульсативного индекса (PI) во всех группах больных были недостоверными. В контрольной группе PI был максимальным, составляя 1,53. Не выявлено информативности PI в дифференциальной диагностики нарушения кровообращения печени. RI  оказался минимальным у больных 4-й  и 3-й групп, составив 0,62 и 0,64, соответственно, тогда как во 2-й, 1-й и контрольной группах он составил 0,70, 0,71 и 0,72, достоверно не отличаясь друг от друга, но выше чем у больных с диффузными поражениями печени (рис. 3.20, 3.21).

 


Диаграмма 3.2 0

Рис. 3.20.

Анализ  традиционно исследуемых индексов линейного кровотока в ОПА у больных с диффузными поражениями печени первичного и вторичного характера не проявил их высокой точности и специфичности.

 Индексы объемного артериального кровотока в ОПА у больных с СН при ИБС и у больных ЦП с ПГ оказались наиболее информативными.

Так анализ результатов индекса объемного кровотока в ОПА (ИОКоПА) выявил закономерное снижение его у больных 2-й относительно 1-й группы до 281,4+9,94 против 541,18+10,08 млминм2 (р<0,001). Это меньше, чем у больных 4-й группы, где его значение составило 309,99+11,96 млминм2 (р<0,05). В контрольной группе ИОКоПА был достоверно выше, чем во 2-й и 4-й группах (при одинаковом р<0,001),, составляя 530,3+6,86 млминм2. Однако наивысшее значение этого параметра отмечено у больных ХВГ, где он составил 564,8 млминм2 (Таблица 3.5).

 

 

 

  Диаграмма 3.21.

 

Полученные результаты показали усиление кровотока в ОПА у больных ХВГ и, наоборот, обеднение артериального питания печени, в целом, во 2-й и 4-й группах. Это подтверждается и при анализе другого индекса артериального объемного кровообращения печени: индекса процентного соотношения объемного артериального кровотока в ОПА и минутного объема сердца (VоОПА%МОС). Отмечено, что артериальное кровообращение печени нарушено в большей степени даже не у больных ИБС с выраженной СН, а у больных циррозом печени и ПГ (Диаграмма 3.2.1). Так на артериальное питание печени у больных 4-й группы расходуется лишь 12,9%МОС, тогда как у больных 2-й группы – 16,1%МОС. Это существенно меньше, чем в контрольной группе, у больных 1-й и 3-й групп.

 

 

Таблица 3.5.     Зависимость артериального кровотока  в ОПА от типа ЦГД (собственные данные).

Тип ЦГД

ДОПА (мм)

RI

VоОПА%МОС

ИокОПА (мл/м2)

 

Зд. 1 

ЦП     2

СН      3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Норм.

6,2

5,5

5,6

0,7

0,6

0,7

22,0

12,1

13,2

527.2

276,6

341,7

Гипок.

5,8

5,5

5,6

0,7

0,6

0,7

22,5

14,6

15,0

541,6

367,1

302,0

Гиперк.

6,2

 

 

0,7

 

 

16,5

 

 

518,4

 

 

Заст..

 

 

5,1

 

 

0,6

 

 

18,0

 

 

257,1

Неопр.

6,4

5,2

4,8

0,7

0,6

0,7

22,9

12,4

11,8

521,7

340,0

195,3

Гипов.

 

5,5

 

 

0,5

 

 

13,5

 

 

275,0

 

 

Условные обозначения: ДОПА –диаметр общей печеночной артерии, VоОПА%МОС – объемный кровоток в общей печеночной артерии, выраженный в % от минутного объема сердца, ИокОПА – объемный кровоток в ОПА, Зд – группа здоровых лиц, ЦП –группа больных с циррозом печени и портальной гипертензией, СН –группа больных ИБС и сердечной недостаточностью).

 

 

Качественное состояние общей и собственно печеночной артерии должно быть оценено с подключением ЦДК и ЭД на уровнях отхождения от чревного ствола, и в области ворот печени, а количественный анализ печеночной артериальной гемодинамики должен базироваться на оценке объемных индексов, тогда как  традиционные линейные показатели являются дополнительными.

Анализ артериального печеночного кровотока методом кардиосовместимой допплерографии позволил сделать несколько выводов:

1.        При ИБС с сердечной недостаточностью и при циррозе печени с портальной гипертензией выявлено пропорциональное сужение ОПА и снижение максимальной пиковой скорости по сравнению с контролем. Минимальная диастолическая скорость снижается достоверно лишь при сердечной недостаточности и сочетается с утолщением и уплотнением стенок ОПА.

2.        Для дифференциальной диагностики диффузных поражений печени важно оценивать среднюю интегральную скорость в ОПА, которая при циррозе печени и ПГ достоверно меньше, чем при ХВГ.

3.        Из традиционных линейных скоростных индексов оценки артериального кровотока более информативен RI.

4.        Допплерографические индексы объемного артериального кровотока  являются наиболее информативными в комплексной оценка гемодинамики печени.

5.        При ИБС и сердечной недостаточности объемный артериальный кровоток в печени по ОПА снижается, а воротный увеличивается.

6.        У больных с циррозом печени артериальное кровообращение нарушается в большей степени, чем при сердечной недостаточности, что отмечено при анализе показателя ИОКОПА%МОС. На артериальное кровоснабжение печени при циррозе печени и ПГ расходуется лишь 12,9% МОС, тогда как при ИБС с НК – 16% (у здоровых, в среднем, 22%).

7.             При вирусном гепатите объемный артериальный кровоток увеличивается, а при циррозе печени с портальной гипертензией снижается. Причем при циррозе печени происходит одновременное снижение и артериального и воротного объемного притока крови к печени.

8.           При сопоставлении артериального печеночного кровотока с показателями центральной гемодинамики (СИ и УИ), отмечено, что абсолютные значения индексов объемного артериального и портального потоков увеличиваются по мере роста насосной функции левого желудочка сердца.

 

 

 

 

Рекомендуем посмотреть:

«Кардиосовместимая допплерография»-1  
«Кардиосовместимая допплерография»-2  
«Кардиосовместимая допплерография»-4  

Есть вопросы по «Кардиосовместимая допплерография»-3?

Ваше имя:

Email:

Ваш вопрос: