ЧЛЕНСТВО В РАСФД НОВОСТИ КОНТАКТЫ
     
НОВОСТИ ФД
ПОЗИЦИЯ РАСФД
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПРАВОВАЯ ПОДДЕРЖКА
СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ИСТОРИЯ ФД: ПЕРСОНАЛИИ
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ
КАФЕДРЫ И ОБЩЕСТВА
ТЕХНОЛОГИИ ФД
система дыхания
сердечно-сосудистая
ЦНС и ПНС
другие исследования
ЖУРНАЛ СФД
ПРОФСТАНДАРТ ФД
Регистрация
Логин:
Пароль:
забыли пароль?



Пробки на Яндекс.Картах


Академик П.К. Анохин

Главная / ТЕХНОЛОГИИ ФД / сердечно-сосудистая
Версия для печати Версия для печати

«Кардиосовместимая допплерография»-2

«Кардиосовместимая допплерография»-2

 

 

 

 

ГЛАВА 3.     Спланхническое кровообращение.

 

 

   

«Но самое замечательное в доме – были поющие двери. Как только наставало утро, пение дверей раздавалось по всему дому. Я не могу сказать, отчего они пели: перержавевшие ли петли были тому виною или сам механик, делавший их, скрыл в них какой-нибудь секрет,-  но замечательно то, что каждая дверь имела свой собственный голос: дверь, ведущая в спальню, пела самым тоненьким дискантом, дверь, ведущая в столовую, хрипела басом, но та, которая была в сенях, издавапа какой-то странный, дребежжащий и вместе стонущий звук, так что вслушиваясь в него, очень ясно наконец слышалось: «батюшки, я зябну!». Я знаю, что многим очень не нравится этот звук, но я его очень люблю…»

Гоголь Н.В. «Старосветские помещики».

 

Системный анализ патогенетических механизмов развития  сердечно-сосудистых заболеваний у человека базируется на использовании различных вариантов выделения регионарных сосудистых систем. Главным образом это варианты делений на основе анатомических, физиологических и функциональных признаков. Однако прежде всего, необходимо разделить все  исследуемые сосуды на основные (облигатно-функционирующие), и на дополнительные (факультативно-функционирующие), которые начинают функционировать в особых, иногда в экстремальных условиях или при патологии.

По характеру кровотока к  основным сосудистым системам можно отнести:

·        Артериальную систему;

·        Венозную кавальную  систему большого круга

·        Венозную портальную систему

·        Венозную пульмональную (легочную) систему малого круга кровообращения.

К дополнительным или «факультативным» сосудистым системам относят:

·        Коллатеральную систему (существующая как в норме, так и при патологии).

·        Очаговую систему кровоснабжения новообразований.

 Современные допплеровские технологии позволяют оценить характер кровотока в сосудах. Однако детальная визуализация возможна в лишь доступных для исследования сосудах. Значительная часть сосудистого русла при этом остается недоступной для исследования вследствие разнообразных причин. Оказалось, что ультразвуковое доплеровское исследование сосудов - это «айсберг, имеющий огромную подводную часть, требующую особых приемов в исследовании». Подводная часть этого айсберга может быть изучена при использовании   нового подхода -  допплеровского исследования регионарного или органного кровообращения  во взаимосвязи с кардиодинамикой. Такой подход мы назвали кардиосовместимой допплерографией.

Конечно, каждая регионарная сосудистая система имеет особенности, знание которых позволяет отличить   нормальный или патологический характер движения крови. Однако современная оценка этого движения должна проводиться комплексно, с учетом функции сердца. Основные принципы в выделении типа регионарной гемодинамики в норме заключаются в следующих положениях:

1.     Артериальная сосудистая система имеет четкую физиологическую связь пульсирующего характера  потока с особой ритмикой сердечной пропульсивной деятельности. Это означает «привязку» систолической  фазы потока к соответстующему на ЭКГ периоду интервала «QRST».

2.     Венозная периферическая и  портальная системы имеют лишь относительно постоянный характер потока. Они лишь «как будто» не связаны с цикличностью сердечной деятельности в норме. Очевидно, что эти системы зависят от  изменений внутригрудного и внутрибрюшного давления во время  дыхания. Подобные характеристики на уровне венул и венозных  дренажных систем таких паренхиматозных органов как почки, селезенка, органы малого таза.

3.     Венозная кавальная и легочная системы имеют черты и артериального и венозного потоков. Следовательно, связаны с сердечной функцией в систолическую и диастолическую фазы. Характер таких потоков обусловлен влиянием изменяющихся градиентов давления по мере приближения этих потоков к источнику гемодинамики, т.е. к сердцу.

4.     Дополнительные коллатеральные системы, как правило, венозные, служат  проявлением компенсаторных механизмов депонирования и шунтирования крови. Они функционируют при нарушении нормальных путей движения венозной крови к сердцу. Появление новых или функционирование «спящих» сосудов обусловлено  нарушением, в первую очередь, региональной гемодинамики,  или  функции самого сердца.

Исходя из этих предпосылок, следует определить место нового направления - кардиосовместимой допплерографии, как одного из ультразвуковых способов сопоставления функции сердца (системной гемодинамики) и отдельного локуса сосудов (региональной гемодинамики) для оценки статуса и прогнозирования нарушений кровотока, появления  дополнительных резервуаров крови, недоступных для непосредственной УЗ- визуализации. Кроме того, это направление должно включать и раннюю диагностику  фатальных заболеваний, имеющих риск развития внезапных (геморрагического или окклюзионного) синдромов.

Кардиосовместимая допплерография большого круга кровообращения включает в себя количественную и качественную оценку кровотока в конкретном сосуде большого круга в комплексе с оценкой трансаортального потока, синхронно с ЭКГ.

При выявлении нарушений притока крови к правому сердцу в системе полых вен в ряде случаев требуется дополнительный анализ печеночной гемодинамики: портального и печеночного венозных потоков и артериальной печеночной гемодинамики в сочетании с определением типа ЦГД.

Кардиосовместимая допплерография системы малого круга кровообращения включает анализ кровотока в легочной артерии  и потоков крови по легочным венам.

При анализе сердечной или центральной гемодинамики учитывают ударный индекс левого желудочка, рассчитанный по доплеровскому спектру  трансаортального потока, и уровень ударного индекса правого желудочка –по доплеровскому спектру транспульмонального потока.

Оценка гемодинамики периферических артерий проводится при сопоставлении, во-первых, скоростных количественных характеристик кровотока в артерии с ударным индексом левого желудочка сердца, т.е. с количеством крови, выбрасываемой ЛЖ в аорту за 1 сокращение и, во-вторых, с удельным сосудистым сопротивлением за 1 кардиоцикл.

Портальную гемодинамику оценивают с учетом сопоставления показателей кровотока в воротной вене с уровнем гемодинамики левого желудочка и удельного периферического сопротивления за 1 секунду. Пульсирующие портальные кровотоки требуют анализа, аналогичного артериальным (с учетом RI и PI) в сочетании с оценкой функции правого предсердия и транстрикуспидального кровотока. Именно это позволяет выявлять раннее повышение  давления в правом предсердии и правожелудочковую дисфункцию.

Оценка коллатерального кровообращения - наиболее сложный и малоизученный вариант исследования органной гемодинамики. Следует изначально определять уровень прямого или косвенного исследования коллатералей и правильно интерпретировать результаты.

На органном уровне с помощью современных допплеровских технологий могут выявляться вено-венозные коллатерали, они встречаются  наиболее часто, и расцениваются как  вариант «физиологического» коллатерального кровообращения. Они чаще доступны для непосредственной визуализации, чем артериовенозные коллатерали.  

Наиболее интересной, с точки зрения ранней диагностики, областью изучения коллатерального кровообращения является спланхнический регион. Здесь можно встретить как редкие артериовенозные соустья, так и возникновение широкой разветвленной сети вено-венозных коллатералей. Коллатеральные венозные кровотоки анализируются в зависимости от характера потока: кавального или портального. Но в  случаях, когда  регион патологического кровообращения недоступен для визуализации, возможно косвенное прогнозирование существования венозных резервуаров в зависимости от уровня центральной гемодинамики.

 Спланхническим кровообращением обычно называют суммарное «сосудистое ложе» печени, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта. Импульсно-волновое допплеровское исследование кровотока в сосудах брюшной полости позволяет оценивать спектры потоков, анализировать их на отдельных участках лишь наиболее крупных сосудистых ветвей. Интерпретация получаемой информации условна, ибо она не может относиться к кровотоку в сосуде на всем его протяжении, а только лишь в видимой зоне. Поэтому требуется алгоритм исследования, по которому можно судить о состоянии спланхнического кровообращения в целом.

Из всего спланхнического кровообращения необходимо уделить особое внимание печеночной гемодинамике как наиболее интересной и сложной его  составляющей.

 

3.1. Сосудистое строение печени.

 Печень – большой, сложно устроенный орган массой в 1200-1500 гр. Она располагается в правом верхнем квадранте живота и прикрыта ребрами. Анатомически традиционно в ней выделяют две доли: правую и левую; и два небольших сегмента: хвостатую долю на задней поверхности и квадратную долю на нижней поверхности. Правая и левая доли разделяются спереди складкой брюшины, т.н. серповидной связкой, сзади – бороздой, в которой находится венозная связка, и снизу – бороздой с круглой связкой печени. Кровь в печень поступает по печеночной артерии и воротной вене, которые входят через ворота печени на нижней поверхности правой доли. В воротах печени эти сосуды отдают ветви к правой и левой долям, а правый и левый желчный протоки, наоборот, соединяются в желчный проток. Печеночное нервное сплетение, волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нервов сопровождают артерию и  желчные протоки до мелких ветвей в паренхиме.

Венозная связка - остаток венозного протока плода, отходит от левой ветви воротной вены и сливается с НПВ в месте впадения левой печеночной вены. Круглая связка - рудимент пупочной вены плода, проходит по свободному краю серповидной связки от пупка до нижнего края печени и соединяется с левой ветвью ВВ. Рядом с ней проходят мелкие вены, соединяющие ВВ с венами пупочной области, которые становятся видимыми при внутрипеченочной обструкции системы ВВ.

Кровь из печени оттекает в печеночные вены, которые отходят от задней поверхности печени и впадают в НПВ  вблизи от места ее слияния с правым предсердием.

НПВ образует глубокую борозду справа от хвостатой доли.

 

3.1.1. Функционально-сегментарная анатомия печени.

 

Общеизвестно, что граница между правой и левой долями печени проходит по серповидной связке. Обычно с помощью инструментальных методов диагностики выделяются более детально сегменты печени с учетом сосудистого строения воротной или печеночных вен. На основании ветвления воротной вены на правую и левую ветви, а те, в свою очередь, - еще на две, выделяют, соответственно, и 4 сектора печени. Справа передний и задний, слева - медиальный и латеральный. При таком делении граница между правыми и левыми отделами печени расположена не по серповидной связке, а по косой линии справа от нее, от нижней полой вены до ложа желчного пузыря. При этом важно, что зоны венозного и артериального кровоснабжения правых и левых отделов печени, а так же пути оттока желчи с правой и левой сторон не перекрещиваются. Эти 4 сектора разделены 3-мя плоскостями, каждая из которых содержит одну из печеночных вен. Таким образом, левый медиальный сектор - это 4-й сегмент, в правом переднем секторе – 5-й и 8-й сегменты, в правом заднем – 6-й и 7-й сегменты, в левом латеральном – 2-й и 3-й сегменты. Между крупными сосудами этих сегментов нет анастомозов и на этом уровне они не сообщаются (рис. 1).


Рис. 1. Взаимное расположение сегментов печени и основных венозных стволов.(Цит. Ш. Шерлок, Дж. Дули. 1999):

   1 сегмент- хвостатая доля печени,

2 сегмент -  нижне-каудальная часть левой доли, включает участок долевых сосудов левой ветви воротной вены,

3 сегмент –верхне-краниальная часть левой доли, включает  левую  ветвь воротной вены,

4 сегмент – квадратная доля, от 3 доли отграничена круглой связкой печени и бороздой круглой связки, от 1 сегмента – воротами печени.

5 сегмент - располагается латеральнее желчного пузыря,

6 сегмент – ниже 5 сегмента,

7 сегмент – ниже 6 сегмента, достигает контура диафрагмы

8 сегмент (язычковый) – переходит на диафрагмальную поверхность, позади квадратной доли.

 

1-й сегмент или хвостатая доля изолирована от других сегментов и не снабжается кровью из основных ветвей воротной вены. Кровь из нее оттекает не в систему печеночных вен, а самостоятельно - в нижнюю полую вену.

При сердечной патологии преобладают нарушения функции печени, преимущественно, в левой доле  в зоне 3-й печеночной дольки, поражение ее обычно обозначается как ишемический гепатит. Утолщение венозной стенки или окклюзия вен зоны 3  при длительно существующей сердечной недостаточности приводит к  распространению патологического процесса  на портальную зону, и тогда уже можно говорить о возникновении смешанного цирроза. Истинный кардиальный цирроз печени встречается крайне редко, - в основном, у больных с длительно существующим декомпенсированным митральным пороком сердца с сопутствующей трикуспидальной недостаточностью.

Итак, в печени выделяют одну артериальную печеночную систему  и две венозные системы: портальную и кавальную. Однако существует и третья венозная система – умбиликальная  (пупочная) система вен, функционирующая во внутриутробном периоде, которая после рождения человека облитерируется. У взрослых людей при портальной гипертензии коллатеральное кровообращение формируется, прежде всего,  в умбиликальной системе, распространяясь постепенно на более отдаленные сосудистые регионы.

 


Рис. 2. Проекция сегментов  на ультразвуковом срезе  ворот печени.

 

 

     

Рис. 3.  Висцеральная поверхность печени.  УЗ срез  ворот печени.

 

 

 

Рис. 4.  Правая доля печени

 

 

    

Рис.5. Стрелками указаны расширенные внутрипеченочные желчные протоки.

 

 

 


Рис. 6.    ЦДК участка впадения печеночных вен в НПВ

 

 

Рис.7.   ЦДК внепеченочного и внутрипеченочного участков  воротной вены  (ЦДК) в области  ворот печени

 

 

Рис.8.   Соотношение трубчатых структур в воротах печени, печеночная триада: слева печеночная артерия, справа – воротная вена, над ними – желчный проток

 

 

Кровообращение плода.

Как известно, по пупочной вене, проходящей в пуповине, от плаценты к печени плода поступает кровь, насыщенная на 80% кислородом. Большая часть этой крови через венозный проток поступает в НПВ, где смешивается  с кровью от нижних областей тела плода, а меньшая часть - оттекает в левую ветвь воротной вены, проходит через печень и печеночные вены и тоже поступает в НПВ. По нижней полой вене в правое предсердие течет смешанная кровь. Насыщение кислородом здесь составляет 60-65%.

Почти вся эта кровь поступает через клапаны НПВ к овальному отверстию, а затем - в левое предсердие. Из левого желудочка она выбрасывается в аорту и далее поступает в большой круг кровообращения. Кровь из верхней полой вены поступает через правое предсердие и правый желудочек в легочный ствол. Легкие  плода находятся в спавшемся состоянии и сопротивление их сосудов большое. Поэтому давление в легочном стволе в систолу превышает давление в аорте. Вследствие этого большая часть крови из легочного ствола поступает через артериальный проток в аорту, а небольшая часть ее возвращается в левое предсердие через  легочные вены.

Артериальный проток впадает в аорту дистальнее ответвлений  артерий головы и верхних конечностей. Поэтому сюда поступает насыщенная кислородом кровь из левого желудочка. Часть артериальной крови по двум пупочным артериям, отходящим от подвздошных артерий, поступает в пуповину и плаценту. Кровь пупочных капилляров в плаценте насыщается кислородом (рис.).

Итак, главное в этой гемодинамике - предсердия сообщаются между собой через овальное отверстие, а легочная артерия и аорта  через артериальный проток. Желудочки же - функционируют параллельно. Следовательно, правая и левая половины сердца плода соединяются параллельно, а не последовательно, как у взрослых. Из общего количества крови плода 50% поступает в плаценту. Отсюда ясно, что сопротивление в сосудах плаценты невелико, тогда как сосудистая система легких  оказывает большое сопротивление.

При перевязке пупочных артерий в родах периферическое сопротивление в сосудистом русле плода повышается настолько, что давление в аорте резко возрастает. При первом вдохе ребенка легкие его расправляются, сопротивление их сосудов падает и легочный кровоток возрастает. Давление в грудной клетке ниже атмосферного и поэтому в кровеносное русло новорожденного из плаценты засасывается более 100 мл крови (плацентарная трансфузия). Падение давления в легочной артерии и повышение его в аорте приводят к тому, что кровь в артериальном протоке начинает течь в обратном направлении. Прекращение поступления крови из плаценты приводит к снижению давления в правом предсердии, а в левом предсердии – к возрастанию. В результате градиент давления между правым и левым предсердием меняет направление и клапан овального окна закрывается. Кровоток в артериальном протоке прекращается постепенно. Примерно через неделю после рождения кровообращение у ребенка осуществляется как у взрослого.

Важно заметить, что после перевязки пуповины давление в НПВ падает, прекращается венозный кровоток из плаценты. После отделения плода от плаценты прекращается не только венозный возврат насыщенной кислородом крови через пупочную вену, но и снабжение пупочной вены кислородом, что и вызывает сужение пупочной вены. Анатомическая облитерация ее продолжается несколько месяцев.

У взрослого человека при ультразвуковом исследовании и, особенно, при ЦДК видна часть левой латеральной ветви ВВ продолженная в венозную связку - остаток венозного протока плода, которая при хорошей локации сливается с НПВ в месте впадения левой печеночной вены.

Рядом с круглой связкой (рудиментом пупочной вены плода) визуализируются мелкие параумбиликальные вены, соединяющие ВВ с венами пупочной области, которые становятся видимыми при внутрипеченочной обструкции системы ВВ.

 

Рис.3. ЦДК. Кровоток в камерах сердца,  аорте (а) и пуповине (б) плода.

 

 

 

Рекомендуем посмотреть:

«Кардиосовместимая допплерография»-1  
«Кардиосовместимая допплерография»-3  
«Кардиосовместимая допплерография»-4  

Есть вопросы по «Кардиосовместимая допплерография»-2?

Ваше имя:

Email:

Ваш вопрос: