ЧЛЕНСТВО В РАСФД НОВОСТИ КОНТАКТЫ
     
НОВОСТИ ФД
ПОЗИЦИЯ РАСФД
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПРАВОВАЯ ПОДДЕРЖКА
СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ИСТОРИЯ ФД: ПЕРСОНАЛИИ
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ
КАФЕДРЫ И ОБЩЕСТВА
ТЕХНОЛОГИИ ФД
ЖУРНАЛ СФД
ПРОФСТАНДАРТ ФД
Регистрация
Логин:
Пароль:
забыли пароль?



Пробки на Яндекс.Картах


Академик П.К. Анохин

Главная / СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
Версия для печати Версия для печати

Особенности развития службы  функциональной   диагностики в Российской Федерации

Особенности развития службы функциональной диагностики в Российской Федерации

*Какорина Е.П.,  **Ткаченко С.Б., **Берестень Н.Ф.

Часть 2

*Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

**Российская медицинская академия последипломного образования

 

за период с 2002 по 2007 гг. в общей структуре исследований службы функциональной диагностики наибольшая доля представлена исследованиями сердечно-сосудистой системы с ростом от 69,3 млн. в 2002 г. до 87,3 млн. в 2007 г.  Число  исследований функции внешнего дыхания  выросло, соответственно,  с 4,4 млн. в 2002 г. до 5,7 в 2007 г.,  а исследований центральной и периферической нервной систем - с 6,7 млн. до 7,5 млн. (рис. 1). 

Рис. 1.

Итак,  в настоящее время сложилась следующая структура функциональных исследований: лидирующее место занимают исследования сердечно сосудистой системы, на них приходится 85%, исследования нервной системы – 7%, функции внешнего дыхания – 6%,  далее с большим отставанием следуют исследования  других систем – 2%. За анализируемый период отмечен прирост исследований сердечно-сосудистой системы на 26%, нервной системы – на 12%, а функции внешнего дыхания – на 30%  (Рис. 2).

 

Рис.2

Можно предположить, что стабильный отрицательный прирост исследований в  графе «другие системы» на рис. 1, 2 связан с тем, что, отчасти, ряд функциональных исследований «других систем» производится специалистами ультразвуковой диагностики.

Проведенный нами анализ структуры и динамики ультразвуковых исследований (УЗИ) в абсолютных цифрах и относительных показателях за этот период выявил неуклонный рост практически всех видов УЗ-исследований (Рис. 3).

 

   Рис.3.

 

 

Пояснение к рис.3:

 

наименование исследования

годы

 

2002 год

2005 год

2006 год

2007 год

УЗИ брюшной полости

23535203

24968675

25607574

27807360

 

УЗИ в гинекологии

12280301

14351235

14967779

15913016

 

УЗИ мочевыделительной системы и  надпочечников

12414978

14667543

15381597

16674348

УЗИ предстательной железы

1320935

1510654

1787776

1893989

УЗИ молочных желез

903928

1132589

3996126

3805176

УЗИ щитовидной  железы

3284189

3895821

4240060

4575621

УЗИ костно-суставной системы

158026

359251

429473

839194

УЗИ мягких тканей

219629

380825

513945

599579

УЗИ головного мозга

1983756

2457926

2501633

2665884

УЗИ глаза

477685

611107

704482

711372

УЗИ органов грудной клетки (без сердца)

306211

493878

474839

518278

Эндосонографические исследования

76641

75771

88980

72890

Прочие УЗИ

1807170

2239627

2517572

2701871

 

УЗИ ВСЕГО:

66792109

79240225

86488727

89303985

 

 Рост числа выполненных ультразвуковых исследований  за  2002-07 г.г.  в России составил 34% (всего в 2007 г. выполнено 89,3 млн). Ультразвуковые исследования стали обязательной  частью комплексного диагностического обследования во всех ЛПУ, некоторые   пришли на смену рентгеновским методам. В  результате возникают и проблемы в выборе наиболее оптимальных способов диагностики.

Наиболее показателен в плане важности выполнения отдельной диагностической методики пример  анализа проводимых в России ультразвуковых исследований молочных желез с целью выявления рака молочной железы. Так, число УЗИ молочных желез за 6 лет выросло на 321%, что связано с проведением дополнительной диспансеризации в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, в стандарт которого включено обязательное исследование молочных желез методом рентгеновской маммографии, а в случае отсутствия маммографов – ультразвуковым методом. Для сравнения отметим, что если за период реализации нацпроекта в 2006-2007 годах количество маммографических исследований выросло в 15,7 раз, то количество ультразвуковых исследований молочных желез – в 3,4 раза. В 2007 году по сравнению с 2006 годом число УЗИ молочных желез уже несколько снизилось (на 5%). По мнению экспертов, замена одного метода на другой не является корректной и связана лишь с отсутствием или нехваткой передвижных маммографических установок. В 2008 году исследование молочных желез при проведении дополнительной диспансеризации допускается только при использовании рентгеновских маммографов (следовательно, ультразвуковое исследование молочных желез в рамках диспансеризации  не проводится и не подлежит оплате). К сожалению, в результате, следует признать, что рост числа исследований молочных желез, практически, не сказался на достоверном увеличении первичной заболеваемости (Табл. 1) и снижении смертности от ранней патологии (Табл. 2).

 

Таблица 1. Динамика первичной заболеваемости новообразованиями молочной железы, 2002-2007 годы (на 100 тыс. женщин).

Возрастные группы

2002 г.

2005 г.

2007 г.

Прирост (снижение)  %

Всего в том числе

59,8

64,5

67,9

13,5

30-34 года

13,3

13,4

13,9

4,5

35-39 лет

29,8

30,5

31,9

7,0

40-44  года

62,9

58,4

61,5

-2,2

45-49 лет

100,0

98,5

98,5

-1,5

50-54 года

119,8

120,6

123,7

3,2

55-59 лет

149,6

157,0

151,2

1,1

 

Табл. 2. Динамика смертности от новообразований молочной железы, 2002–2007 годы (прирост – 3,4%)

 

Показатель

2002 г.

2003 г.

2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

Число умерших

22 408

22 846

23 263

22 978

22 743

23 060

На 100 тыс. женщин

29,2

29,9

30,2

29,9

29,7

30,2

 

В целом, за анализируемый период отмечено увеличение числа практически всех УЗ-исследований (Рис. 4).  Положительный прирост ультразвуковых исследований предстательной железы  составил 43%,  УЗИ костно-суставной системы  431%,  УЗИ мягких тканей -   173%, УЗИ  глаза –   49%,  УЗИ  головного мозга –  34%. Обращает внимание факт интенсивного развития новых направлений  УЗД. Так, например, прирост исследований опорно-двигательной системы в  2007 г. составил 95%, мягких тканей - 17%,  тогда как, традиционные УЗ-исследования органов брюшной полости,  забрюшиного пространства,  малого таза,  а также щитовидной железы -  всего лишь на 8-9% в 2007г.

В тоже время, отмечено снижение числа эндоскопических и инвазивных  ультразвуковых исследований   (на 18%).  Это  свидетельствует о недостаточном  использовании сложных ультразвуковых технологий в  лечебно-диагностическом процессе в ЛПУ и, косвенно, об отсутствии  соответствующей подготовки  врачей  УЗД.

 

 

 Рис.4

 

Таким образом, подразделения функциональной и ультразвуковой диагностики, исследуя структуру и функцию органов и систем, являются составляющими  единой по целям и задачам диагностической службы.

В 2007 г. службой ФД всего обследовано 76,8 млн.  жителей  страны, из них взрослых – 66,8 млн., и детей до 17 лет – 10 млн. (Рис. 5).

 

Рис. 5.

 

Пояснение к рис. 5.

обследований ФД

годы

 

2002 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

сердечно-сосудистой системы

69353128

75619916

83088034

87398335

нервной системы

6690831

7348606

7570840

7506219

системы внешнего дыхания

4392004

5307930

5495825

5707882

других систем

2780838

1832178

1890515

2070711

исследований ВСЕГО:

83216801

90108630

98045214

102683147

 

2002 год

2005 год

2006 год

2007 год

кол-во обследованных лиц ВСЕГО:

61984301

66701934

73198299

76854375

их них: взрослых

52417051

57436633

63881255

66789417

детей до 17 лет

9567250

9265301

9317044

10064958

обследований взрослым

71167396

77900766

85594488

89488892

обследований детям до 17 лет

12049405

12207864

12450726

13194255

КРАТНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЙ 1-го пациента

1,34

1,35

1,34

1,34

 

 

Число исследований из года в год неуклонно растет за счет увеличения числа исследований среди взрослых. Тогда как, дети обследуются явно недостаточно. Однако в 2007 г. ситуация со структурой обследованности взрослого и детского населения стала меняться. Темп прироста числа обследованных детей впервые за этот период составил положительную величину (+2,9%), в то время как среди взрослых  число исследований практически не изменилось. Вместе с тем, темп прироста исследований среди детского контингента за период с 2002 по 2007г.г. составил суммарно все же отрицательную величину (-15,2%),

При этом исследования сердечно-сосудистой системы динамично растут и ежегодно увеличиваются на 2,1%;  исследования функции внешнего дыхания, соответственно, на  5,3%. В то же время, динамика исследований центральной и периферической нервной систем   замедляется (-9,1%%), равно как и «других систем» - (-9,7%) .

Наиболее востребованной методикой ФД в ЛПУ  остается электрокардиография. Из всех проведенных  электрокардиографий  число  ЭКГ-исследований на обычных электрокардиографах  возросло на 27%,  на электрокардиографах  с компьютерной обработкой  на  94,7%,  число ЭКГ в  дистанционно-диагностических кабинетах   на 128%, более сложных ЭКГ-методик таких, как стресс-ЭКГ - на 41%, чреспищеводных электростимуляций сердца (ЧПЭС) - на 29%. Положительный феномен их динамичного развития отразился  на примере методик длительной регистрации:  холтеровского мониторирования ЭКГ (80%)  и суточного мониторирования АД (202%). Постепенно падает востребованность устаревших методик (Рис. 6). Так, число поликардиографических исследований (ПКГ)  сократилось на 44%.  Сокращается число исследований центральной гемодинамики (ЦГД) на 18%.   Последнее очевидно связано с тем, что эти методики (за исключением реографических) дискретные (трудно стандартизируются),  трудоемкие, а число специалистов в этой области невелико и продолжает сокращаться. востребованность клиницистами результатов этих методик невысока из-за сложности протоколов, динамического контроля, низких тарифов на эти исследования в системе ОМС.

 

Рис. 6.

Исследования функции сердечно-сосудистой системы с помощью ультразвуковых методов проводятся, в равной мере, специалистами функциональной, лучевой и  ультразвуковой диагностики. Учитывая  демографическую ситуацию в России и высокую смертность именно от заболеваний сердечно-сосудистой системы, можно считать этот факт вынужденно позитивным для всех, и,  прежде всего, для  условно здоровых лиц, не предъявляющих жалоб со стороны «сердца и сосудов» (4).

Установлено, что общее число ультразвуковых исследований сердца и сосудов (Рис.7, 8) выросло с 2002 г. по 2007 г. на 65% (с 8,02 млн в 2002 г. до 14,28 млн. ). Прирост  отдельных  УЗ исследований составил: сосудов 28%,  ЭхоКГ  184 %,  и допплерЭхоКГ  74 %. Положительная тенденция к увеличению стресс-ЭхоКГ исследований за анализируемый период на 41%  свидетельствует о востребованности комплексной диагностики немой ишемии миокарда для формирования группы риска. Активное использование стресс-ЭхоКГ позволит проводить эффективное и своевременное выявление и дальнейшее лечение  группы  лиц с повышенным риском развития заболевания. Для этого  необходимо рассмотреть вопрос комплектации поставляемых ультразвуковых приборов в отделения ФД. В техническом задании на приобретение УЗ- приборов следует предусмотреть наличие соответствующих датчиков,   спектрального и цветовых допплеровских режимов, программного обеспечения стресс-ЭхоКГ, обработки и архивации получаемой информации. Важным условием эффективной работы является размещение УЗ-аппаратов именно в отделениях ФД.

 В диагностических центрах  нужно организовать специализированные кабинеты для выявления скрытой ишемии миокарда, для скрининга  сосудов  в отделениях ФД.

Именно такой шаг приведет к решению проблемы эффективного выявления сердечно-сосудистой патологии  в группе относительно молодого работоспособного возраста в рамках  его диспансеризации. Такая практика позволит модернизировать процесс «диагностика – лечение сердечно-сосудистой патологии».

Рис.7

 

Рис. 8

 

За исследуемый шестилетний период число исследований функции внешнего дыхания, в целом, возросло на 5,3%.   Новые методы, такие как  мониторирование бронхиальной проходимости с помощью спироанализаторов или методом пикфлоуметрии для подбора лекарств и контроля эффективности лечения  используются, как правило, в ЛПУ 3 и 4 типа. 

Методы исследования центральной и периферической нервной систем широко представлены в  ЛПУ, где  имеются неврологические и нейрохирургические отделения, а также в консультативно-диагностических центрах. Обычно проводятся следующие исследования: электроэнцефалография (ЭЭГ), полисомнография, исследование вызванных потенциалов мозга (ВП), магнитная стимуляция, электромиографические методы (ЭМГ), метод вызванного кожно-симпатического потенциала, эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), большинство методов включают и проведение  функциональных проб. Транскраниальная допплерография и  интраоперационный мониторинг используются лишь в специализированных отделениях ЛПУ 3-4 типа. 

Число нейрофизиологических исследований за анализируемый период было явно недостаточным (при относительно высокой заболеваемости и смертности) и росло медленно. Так, в 2002 г. было проведено 5,6 млн., а в 2007 году  7,5 млн. исследований   (Рис  9).  Среди всех нейрофизиологических исследований на протяжении 2002-2007 г.г. отмечалось тенденция к снижению числа исследований вызванных потенциалов головного мозга (отрицательный темп прироста 69,5%).   Суммарный рост числа всех нейрофизиологических исследований за шестилетний период  (2002 - 2007 г.г.) составил  33,6% (Рис. 10).  

Анализ прироста исследований по отдельным нейрофизиологическим методикам продемонстрировал, что на фоне суммарного «отрицательного» темпа прироста  традиционной  электроэнцефалографии (-11,4%), отмечена тенденция к приросту электроэнцефалографий, проводимых на базе персональных компьютеров (+19,7%). Это указывает на позитивный процесс постепенного переоборудования кабинетов и  перехода с аналоговых аппаратов на современные цифровые.   Отрицательный темп прироста  по методам исследования вызванных потенциалов головного мозга (-69,5%) и  реоэнцефалографии (-7,8%)  связан с клиническим использованием их лишь в ЛПУ с неврологическими и нейрохирургическими отделениями и в подразделениях восстановительного лечения. Среди востребованных неврологических методов ФД  следует отметить традиционную и компьютерную  электромиографию (ЭМГ), положительный темп прироста которой  с 2002 по 2007 г.г. составил   +49,2%  и +76,1%, соответственно.

Таким образом, представленные данные так же указывают на недостаточное развитие этого направления ФД.  Необходима  программа  создания отдельных специализированных диагностических кабинетов в рамках службы ФД для обследования пациентов неврологического профиля, включая образование   центров  исследования судорожных состояний. Для совершенствования диагностики патологии центральной и периферической нервной системы необходимо разработать  программу  исследований   на догоспитальном и госпитальном уровнях в ЛПУ.

 

Рис. 9.

 

Рис.10

В целом, анализ ситуации в службе функциональной диагностики за шесть лет с 2002

по 2007 г.г. выявил целесообразность, помимо формирования оптимальных  условий для динамичного развития кабинетов и отделений ФД, функционирующих по типу  «скрининга», создания «специализированных» кабинетов по экспертному исследованию различных функций органов и систем с помощью комплекса различных технологий, что позволит обеспечить в перспективе эффективную инфраструктуру  и гармоничное развитие  службы.

Российская Ассоциация специалистов ФД (РАСФД) считает необходимым проведение детального  анализа состояния службы ФД по всем субъектам Российской Федерации для  дополнительной  разработки существующих стандартов обследования больных функциональными методами исследования при заболеваниях в клинике внутренних болезней и других социально значимых нозологий с учетом категории  ЛПУ, а также преемственности догоспитального и госпитального этапов. На основании новых разработок возможно создание технологических инструкций, выпуска стандартизированных унифицированных протоколов исследований и заключений по методам функциональной диагностики, входящих в систему ОМС. Продуманная система  деятельности службы ФД приведет к расцвету и развитию этой специальности, оказывающей огромное влияние на работу всех клинических отделений в медицинских учреждениях страны.

Для проведения эффективной дополнительной диспансеризации в рамках приоритетного нацпроекта «Здоровье» и выявления функциональных нарушений необходимо организовать в отделениях  ФД  крупных ЛПУ и диагностических центров специализированные дистанционно-диагностические  кабинеты (ДДК), кабинеты выявления скрытой ишемии миокарда, кабинеты исследования судорожных состояний.

 Необходимо так же разработать и внедрить  программу расширенного обследования службой ФД детей и подростков до 17 лет. 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Какорина Е.П. Развитие функциональной диагностики в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. Сборник «Технологии функциональной диагностики в современной клинической практике». Материалы 8 Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике 17-18 апреля 2007 г., с.3

2. Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф., Федорова С.И.,  Пронина В.П., Барвинченко Л.И.

Основные направления развития специальности функциональная диагностика в Российской Федерации. Тезисы 6 Международная конф. «Высокие медицинские технологии 21 века. Высокотехнологичные методы диагностики, лечения и реабилитации, перспективы их развития». Испания, Бенидорм, 28 окт.- 4 ноября 2007 года

3. Ткаченко С.Б., Барвинченко Л.И., Берестень Н.Ф. Современный подход к обучению врача функциональной диагностики. Сборник РМАПО, 2005 г.

4. Кольцун С.С., Акулова Ф.Д., Пронина В.П. Опыт организации  ультразвуковых исследований в отделе функциональной диагностики МОНИКИ. Сборник «Достижения и проблемы функциональной диагностики на рубеже 21 века. Материалы 2 Республиканской научно-практической конференции 27-28 апреля 2000 г., с.75.

 

 

 

 

 

Рекомендуем посмотреть:

Современные аспекты организации деятельности и материально-технической базы службы функциональной диагностики. Анализ РАСФД за 2002 – 2007 годы.  

Есть вопросы по Особенности развития службы функциональной диагностики в Российской Федерации?

Ваше имя:

Email:

Ваш вопрос: