ЧЛЕНСТВО В РАСФД НОВОСТИ КОНТАКТЫ
     
НОВОСТИ ФД
ПОЗИЦИЯ РАСФД
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПРАВОВАЯ ПОДДЕРЖКА
СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ИСТОРИЯ ФД: ПЕРСОНАЛИИ
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ
КАФЕДРЫ И ОБЩЕСТВА
ТЕХНОЛОГИИ ФД
система дыхания
сердечно-сосудистая
ЦНС и ПНС
другие исследования
ЖУРНАЛ СФД
ПРОФСТАНДАРТ ФД
Регистрация
Логин:
Пароль:
забыли пароль?



Пробки на Яндекс.Картах


Академик П.К. Анохин

Главная / ТЕХНОЛОГИИ ФД / другие исследования
Версия для печати Версия для печати

Применение медицинской техники при функциональной диагностике в гастроэнтерологии - продолжение2

Применение медицинской техники при функциональной диагностике в гастроэнтерологии - продолжение2

4.2.2 Оценка тощаковой фазы желудочной секреции

Импедансометрическая информация, полученная практически сразу после ввода интрагастрального зонда, позволяет врачу зафиксировать исходное состояние основных характеристик желудка для анализа динамических процессов протекающих в желудке в течение последующих 15-25 минут. Вне пищеварения концентрация свободных водородных ионов в желудочном соке невысокая, поэтому заметное влияние на электропроводность секрета оказывают примеси солей КСl и NаСl. Сохраненному типу кислотообразования натощак соответствует величина интрагастрального импеданса в диапазоне от 30 до 45 Ом, что составляет 18-22 ммоль/л экв. HCl.

Если у больного определяется активное тощаковое кислотообразование (более 23 ммоль/л экв. HCl), то это может быть связано с активизацией функционирования обкладочных клеток фундального отдела желудка и переходом секреторного процесса от ритмичного (с периодами покоя и активности) на непрерывный тип кислотообразования.

Низкие показатели кислотности в тощаковую фазу характерны для воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка, когда наблюдается усиление нейтрализующей функции антральных желез по отношению к секрету фундальных желез. Однако базальная кислотность у этих больных обычно соответствует норме или повышенная.

Сопоставление тощакового импедансного рельефа желудка обследуемого пациента с "эталонным" реопрофилем дает представление о функционировании важнейших отделов желудка в межпищеварительной фазе. Так, при остром воспалительном процессе в слизистой оболочке фундального отдела отмечается пониженное кислотообразование, что сопровождается изменением реопрофиля желудка: значения импеданса в 3-6 зонах при этом обычно выше возрастной нормы.

Напротив, при хроническом антральном гастрите и гастродуодените, значения импеданса будут располагаться ниже "эталонной" кривой, так как в детском возрасте патологический процесс сопровождается повышением кислотообразования и происходит закисление антрального отдела, внутрилуковичной среды и постбульбарных отделов, при этом значения интрагастрального импеданса в 1-5 зонах у реопрофиля могут достигать значений 10-15 Ом.

В гастроимпедансометрии условно различают три вида морфологического состояния слизистой оболочки желудка: "норма", "отек" и "уплотнение". При отечно-катаральном воспалительном процессе электрическое сопротивление биоткани снижается. Понятию "уплотнение" соответствует пролиферативно-клеточная инфильтрация слизистой оболочки, когда наблюдается увеличение электрического сопротивления СОЖ относительно нормы. Так как реакция слизистой на механический раздражитель (зонд) индивидуальна и определяется вегетативной регуляцией микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка, то заключение о морфологическом состоянии слизистой оболочки целесообразнее делать при оценке тощаковой фазы секреции.

 

4.2.3 Оценка моторно-двигательной активности желудка

При стандартной схеме импедансометрического исследования регистрацию кинетограмм из антрального (2 зона), фундального (5 зона) и кардиального (7 зона) отделов желудка проводят сразу после снятия тощаковой реогастрограммы. Продолжительность локальной кинетограммы не более трёх минут.

Проведенные исследования показали, что у здоровых детей двигательная активность во всех зонах желудка натощак и в базальную фазу обследования практически не меняется. Показатель ПЛП лежит в пределах от 21 до 60%. При сохраненной компенсации регуляторных механизмов, вялая моторика характерна для больных с гиперхлоргидрией, высокие значения ПЛП отмечается у пациентов с пониженной секрецией. Оценка показателей ПЛП проводится автоматически по стандартной методике.

Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса рекомендуется увеличить время наблюдения за внутрипищеводным импедансом до 6 минут. При забросе желудочного содержимого в пищевод отмечается резкое снижение импеданса в 9 зоне обследования. Затем по мере удаления желудочного содержимого (очищение пищевода) значения импеданса возвращаются к исходному уровню (рисунок 4.12). Так как забросы желудочного содержимого происходят не часто, и время наблюдения невелико, то заключение о их наличии выдается по единичному эпизоду. Снижение импеданса ниже 100 Ом свидетельствует о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР).

 

4.2.4 Оценка базальной фазы желудочной секреции

Ввод импедансного зонда вызывает механическое и нервно-рефлекторное раздражение слизистой оболочки желудка, поэтому через 15-20 минут после начала обследования становится возможным изучение базального кислотообразования.

Согласно импедансометрическим данным нормацидному состоянию желудка соответствуют значения импеданса 23-34 Ом в фундальной области или при пересчете в кислотность – 22-32 ммоль/л экв. HCl. Моторно-двигательная активность в базальную фазу секреции имеет тенденцию к снижению показателей ПЛП (25-40%) во всех отделах желудка. Усиление кровотока в слизистой оболочки желудка и повышение секреторной деятельности во всех отделах желудка, как правило, вызывают снижение величины удельного электрического сопротивления слизистой оболочки желудка относительно исходного (тощакового) при этом график опускается до нижней границы нормы (1,0 - 1,3 Омхм).

korn412.png (11444 bytes)

Рисунок 4.12 Гастроэзофагеальный рефлюкс.

При развитии поверхностного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки функциональная активность фундальных желез сохраняется на уровне базальной нормацидности; двигательная активность в очаге воспалительного процесса возрастает и показатель ПЛП может достигать значений 50-70%. Повышенное выделение слизи при поверхностном воспалении оказывает существенное влияние на измерение суммарного электрического сопротивления биоткани, поэтому натощак и в базальную фазу значения в этих зонах располагаются выше верхней границы нормы (больше 1,8 Ом

Усиление базального кислотообразования отмечается при развитии диффузного воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Компенсаторное усиление секреторной активности антральных желез способствует нейтрализации избыточного кислого желудочного содержимого. Функциональная активность слизеобразующих желез антрального отдела снижается при развитии дистрофических и атрофических процессов в мукоцитах. Возникновение компенсаторной гиперсекреции в ответ на развитие воспаления способствует нарушению функционального состояния, как кислотообразующих клеток, так и слизеобразующих желез. Сохранение воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки вторично приводит к усиленному функционированию всех железистых структур данных отделов. Возникает замкнутый круг, вызывающий формирование стойкого выраженного гиперацидного синдрома. Базальная кислотность имеет значения выше 32 ммоль/л экв. HCl и, как правило, при гиперацидности моторная активность низкая (ПЛП < 20%), а удельное электрическое сопротивление слизистой оболочки желудка не превышает 0,7 Омхм, что соответствует преобладанию отечных изменений.

В последующем при дистрофических и субатрофических процессах в слизистой оболочке желудка базальная кислотность резко снижается, усиливается двигательная активность, величина натощак и в базальную фазу превышает 3,5 Омхм. Реогастрограмма располагается выше линии нормы и значения интрагастрального импеданса практически во всех зонах превышают 80 Ом.

 

4.2.5 Исследование эвакуаторной функции желудка

В настоящее время проблема исследования эвакуаторной функции желудка весьма актуальна, существующие методы либо дороги и неудобны, либо недостаточно точны. Указанное обстоятельство замедляет широкое внедрение исследований эвакуации из желудка в клиническую практику. Впервые метод оценки эвакуаторной функции желудка импедансным методом опробован в Российской Военно-медицинской академии на кафедре общей терапии №1 (Куликов А.Н., Лещев А.Л. и др., 1998 г.). В качестве критерия эвакуации используют время полуэвакуации (Тэв) – период, в ходе которого суммарный импеданс желудка после его наполнения 300 мл 0,96% NaCl приходит к значению, наблюдаемому при интрагастральном введении половины объема жидкости. У здоровых молодых лиц Тэв составляло (27,5±5,2) минут, у больных язвенной болезнью – (11,6±2,5 мин) и у больных хроническим гастритом типа В – (12,5±3,2 мин).

Данный метод был усовершенствован в интересах использования его в педиатрической практике. Так, в качестве электролита применяется NaCl , при этом объем вводимой жидкости уменьшен до 200 мл (две порции по 100 мл).

Исследования желудочной эвакуации у детей старшего возраста (13-16 лет) показали, что значения Тэв составляют 25-35 минут. У детей с хроническим гастритом типа В наблюдалась ускоренная эвакуация из желудка.

Методика исследования выглядит следующим образом: больному накануне вечером дают 20 мг омепразола. На следующее утро натощак больному вводят в желудок импедансный зонд и снимают исходную реогастрограмму. Затем пациент выпивает первую порцию изотонического раствора (0,48% NaCl) и в течении одной-двух минут регистрируют реогастрограмму. После чего пациент выпивает вторую порцию, и врач повторно записывает реогастрограмму. С этого момента начинается отчет времени полуэвакуации. Импедансный профиль желудка фиксируется через каждые 2-3 минуты в течение 35-40 минут.

Вычисление Тэв производится, как правило, по построенной индивидуальной кривой эвакуации, у которой по оси абсцисс откладываются значения суммы низкочастотного импеданса из 8 зон желудка, а по оси ординат время исследования.

kfig13.gif (419 bytes)

где Zi – низкочастотный импеданс в i-зоне обследования;

n – число зон обследования в желудке для данного типа импедансного зонда.

Промежуток времени, за который суммарный внутрижелудочный импеданс достигнет уровня суммарного импеданса после ввода первых 100 мл жидкости, будет характеризовать время полуэвакуации желудка (рисунок 4.13).

Исследования выявили прямую зависимость между нарушением эвакуаторной функции желудка и степенью выраженности ГЭР у детей школьного возраста.

korn413.jpg (11546 bytes)

Рисунок 4.13 График эвакуации содержимого желудка (Тэв=27 мин)

 

4.3 Применение КМС "Гастролог" для оценки функционального состояния пищевода

 

4.3.1 Импедансометрический метод диагностики гастроэзофагеального рефлюкса

Импедансометрический метод выявления гастроэзофагеального рефлюкса основан на особенностях изменения внутрипищеводного импеданса при забросе в пищевод желудочного содержимого. Электроды импедансного зонда в состоянии покоя плотно соприкасаются с его стенками, поскольку пищевод представляет собой полый орган с плотно сомкнутыми стенками и не содержит воздуха и жидкости, за исключением случаев прохождения комка пищи или рефлюкса. Значения интраэзофагеального импеданса у здорового человека лежат в пределах от 150 до 250 Ом. При гастроэзофагеальном рефлюксе в пищевод забрасывается содержимое желудка, которое вызывает резкое снижение внутрипищеводного импеданса и по мере очищения пищевода импеданс возрастает до исходных значений.

Рефлюксат может быть представлен не только кислым желудочным соком, но и щелочными компонентами желчи и кишечного химуса, однако импедансометрический метод не может дифференцировать исследуемую среду на кислую или щелочную по их электропроводности. Был проведен ряд экспериментов по определению электропроводности смесей чистого желудочного сока и извлеченной пузырной желчи в различных пропорциях. Заметное влияние концентрации желчи на электропроводность ее смеси с желудочным соком наблюдалось при условии, если соотношение желчи и желудочного сока находилась в диапазоне от 1:5 до 1:2. Поэтому можно считать, что, как небольшое количество желчи в рефлюксате, так и очень высокое не оказывает заметного влияния на импедансные характеристики ГЭР, но при концентрации желчи в рефлюксате от 20 до 60% погрешность в оценке показателей ГЭР возрастает.

Внутрипищеводное импедансометрическое исследование может быть использовано в педиатрии при проверке подозрений на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: при наличии у пациентов жалоб на диспепсические явления (изжогу, горечь или кислый привкус во рту, неприятный запах изо рта, отрыжку воздухом и пищей, затруднения при глотании пищи), боли в верхней половине живота, в подложечной области, за грудиной, возникающие после еды, при физической нагрузке, в положении лежа, для выявления ГЭР и определения степени его тяжести.

С помощью внутрипищеводной импедансометрии может быть установлено наличие внепищеводных проявлений ГЭРБ при следующих синдромах: лёгочном, отоларингологическом, стоматологическом, анемическом, кардиальном.

Данный метод показан для оценки эффективности медикаментозной и хирургической коррекции моторных нарушений пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Импедансометрическое исследование ГЭР лучше проводить утром натощак через 1-2 часа после пробуждения. Вечером накануне исследования больному дают легкий ужин. Утром до диагностической процедуры пациент не должен ни есть, ни пить. Возможно проведение исследования через 4-6 часов после еды. Одежда пациента не должна стягивать область живота. Рекомендуется на исследование принести два чистых полотенца.

Подготовленный к исследованию импедансный зонд вводят в желудок через ротовую полость, при этом пациент должен стоять и дышать животом, по возможности глубоко, для подавления позывов на рвоту. Проведение местной анестезии глотки (полосканием или орошением глотки раствором анестетика) нежелательно, так как это может затруднить проглатывание зонда больным и повлиять на перистальтику пищевода.

Правильная установка импедансного зонда в пищеводе имеет принципиальное значение для достоверной интерпретации результатов исследования. Глубина вводимого зонда соответствует расстоянию от пупка до верхних зубов. В таблице 4.2 представлены размеры пищевода и расстояние от зубов до входа в желудок у пациентов различных возрастных групп.

 

Таблица 4.2 Длина пищевода в зависимости от возраста пациента

Возраст, лет Длина пищевода, см Расстояние от зубов до входа в желудок, см
5
10
15
мужчины
женщины
16
18
19
25 (23-30)
23 (20-26)
26-27,9
27-33
34-36
40
40

 

Длина пищевода может быть рассчитана по формуле Bischoff’а:

h = 0,2xL + 6,3 , [см]

где L – длина тела, см;

h – расстояние от зубов до кардии, см.

Импедансный зонд подключают к соединителю ПАЦИЕНТ, расположенному на верхней крышке реогастрографа, устанавливают ручной режим работы (РУЧН.1) и первую зону обследования. Затем врач медленно выводит зонд из полости желудка и визуально контролирует величину импеданса на цифровом табло реогастрографа или по кинетограмме на экране монитора. Момент перехода дистального отдела зонда в пищевод фиксирируется по резкому увеличению измеряемого импеданса с 50-70 Ом до 140-200 Ом. После этого зонд поднимают еще на 3-4 см выше и фиксируют в этом положении с помощью метки на уровне резцов.

Установка зонда на 3-4 см выше пищеводно-желудочного перехода исключает ситуацию, при которой провоцируется ГЭР из-за неполного смыкания нижнего пищеводного сфинктера (рисунок 4.14). Точность установки зонда в нижнем отделе пищевода была подтверждена с помощью рентгенологического метода, поэтому данная методика регистрации ГЭР исключает необходимость дополнительного контроля положения зонда с помощью других методов.

Импедансографическое исследование ГЭР начинается через 5 минут после установки зонда (время на адаптацию) и продолжается 30-40 минут. При этом проводится непрерывная регистрация низкочастотного импеданса из дистального отдела пищевода. На реогастрографе должен быть установлен ручной режим работы (нажата кнопка РУЧН.1) и 1 зона обследования. Согласно данной методике рефлюкс диагностируется по быстрому и значительному снижению величины импеданса (Z < 100 Ом), длительность которого превышает две минуты.

По интраэзофагеальной кинетограмме определяют суммарную длительность рефлюксов за весь период наблюдения и вычисляют показатель дистального рефлюкса (pdR):

kfig15.gif (1017 bytes)

где ti – продолжительность i-эпизода рефлюкса, с;

То – время исследования, сек;

M – количество эпизодов рефлюкса за все время исследования.

Если общая продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод превышает 5% времени исследования (p и зафиксировано более одного эпизода, то это свидетельствует о наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

korn414.jpg (15574 bytes)

Рисунок 4.14 Положение импедансного зонда при исследовании ГЭР

На рисунке 4.15 представлена кинетограмма дистального отдела пищевода с тремя эпизодами рефлюкса (участки ниже уровня 100 Ом, окрашеные в серый цвет). Показатель pdr=25,1%, общее число рефлюксов (M) равно трем, следовательно, у больного имеет место патологический ГЭР, а наличие трех эпизодов рефлюкса позволяет предположить наличие гипотонии нижнего пищеводного сфинктера.

 

korn415.jpg (10460 bytes)

Рисунок 4.15 Кинетограмма дистального отдела пищевода  с тремя эпизодами рефлюкса.

 

 Наверх

5. Краткий обзор других методов диагностики заболеваний органов пищеварения

 

5.1 Методы электрогастрографии и электрогастроинтестинографии

 

5.1.1 Электрогастрография

Электрогастрография обладает преимуществами беззондового способа оценки двигательной активности желудка. Биопотенциалы желудка регистрируются с поверхности тела пациента с помощью отечественного аппарата ЭГГ-4, либо портативного "Digitrapper EGG" (рис. 5.1). Система фильтров позволяет выделить биопотенциалы в узком диапазоне, характеризующие двигательную активность желудка. При оценке гастрограмм учитывают частоту, ритм, амплитуду сокращений. Метод предполагает помещение активного электрода на переднюю брюшную стенку в зону проекции желудка.

При регистрации биопотенциалов желудка с отдаленной точки исследование проводится с помощью аппарата ЭГС-4м (Ребров В.Г., 1975). Активный электрод помещается на правом запястье, индифферентный на правой лодыжке.

korn51.jpg (7090 bytes)

Рисунок 5.1 Портативный аппарат для электрогастрографии "Digitrapper EGG".

 

5.1.2 Электрогастроинтестинография

Это относительно простой неинвазивный метод косвенной оценки двигательной функции ЖКТ, основанный на регистрации, фильтрации и спектральном анализе биопотенциалов, регистрируемых с поверхности тела человека (Shede H., Сlifton J., 1961; Christensen J., 1971). Выделив с помощью узкополосных фильтров определенную частоту, можно проследить за характером изменений суммарного потенциала соответствующих участков желудочно-кишечного тракта (рис. 5.2).

korn52.jpg (8398 bytes)

Рисунок 5.2. Пример регистрации электрогастроинтестинограммы больного язвенной болезнью.

 

На рисунке 5.3 представлен отечественнай прибор для электрогастроинтестинографии.

 

korn53.jpg (14902 bytes)

Рисунок 5.3 Электрогастроэнтерограф ЭГЭГ-01К производства НПП "Исток-Система" г. Фрязино Московской обл.

 

5.2 Методы билиметрии

 

5.2.1 Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия)

Это метод диагностики дискинезий верхних отделов пищеварительного тракта, основанный на интрапищеводной амбулаторной спектрофотометрии рефлюксата. В содержимом двенадцатиперстной кишки, заброшенном в пищевод присутствует желчь с примесью билирубина. При спектрофотометрии билирубин используется в качестве маркера, который имеет характерный пик абсорбции на длине волны 453 нм в пределах видимого светового спектра.

Билирубин определяют в пищеводе или желудке, используя для этой цели специальный фиброоптический зонд. При билиметрии световые сигналы направляются в полость пищевода, затем они отражаются назад в оптоэлектронную систему, которая рассчитывает поглощение излучаемого света на соответствующей длине волны (453 нм). Степень абсорбции прямо пропорциональна концентрации билирубина в просвете органа.

В настоящее время выпускаются миниатюрные носимые образцы подобного оборудования (например "Билитек 2000" фирмы Medtronic), которые позволяют проводить длительное 24-часовое мониторирование дуодено-гастропищеводных рефлюксов в амбулаторных условиях (рис. 5.4).

 

korn54a.jpg (7652 bytes)

Прибор с волоконно-оптическим катетером

korn54b.jpg (4194 bytes)

Волоконно-оптический и рН катетеры

Рисунок 5.4. Портативный аппарат для билиметрии "Билитек 2000" фирмы Medtronic.

 

При исследовании пациент соблюдает специальную диету и установленный двигательный режим. "Билитек 2000" регистрирует частоту и продолжительность нахождения желчи в желудке или пищеводе в течении 24- часового периода, и в сочетании с 24-часовым рН-мониторингом даёт более полный профиль рефлюксной болезни пациента. Использование волоконно-оптического катетера "Билитек 2000" и рН-катетера позволяет одновременно регистрировать уровень кислотности и степень поглощения излучаемого света билирубином. Комбинированное графическое представление (на одном графике) кривых зависимости рН и поглощения билирубина во времени облегчает исследование их взаимной корреляции и анализ. Это помогает выявить пациентов с желчным компонентом рефлюкса, имеющих повышенный риск развития осложнений, например, пищевода Баррета и аденокарциноме пищевода.

 

5.3 Методы сцинтиграфии и радиотелеметрии

 

5.3.1 Сцинтиграфия

Этот метод позволяет получать количественную и качественную оценку эвакуаторной функции желудка. Пища (углеводный, белковый, жировой завтрак) метится (99m)Tc-коллоидом. Исследование выполняется на гамма-камере с системой обработки данных или на быстродействующем сканере с пересчетной установкой для регистрации количества импульсов по полю сканирования.

В настоящее время используются портативные счетчики для оценки клиренса желудка от радиоактивного изотопа (рисунок 5.5).

korn55.jpg (4279 bytes)

Рисунок 5.5 Портативный гамма-счетчик для амбулаторной сцинтиграфии фирмы Medtronic.

 

5.3.2 Радиотелеметрия

Внутрижелудочное давление и рН определяют при помощи введенной в желудок капсулы, включающей в себя датчик давления и радиопередатчик. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле пациента, и передаются через преобразователь на записывающее устройство. Недостатком метода считается невозможность точного определения расположения капсулы.

 

 

 

 

 

 Наверх

6. Перспективные направления в диагностике заболеваний органов пищеварения

 

6.1. Дыхательные методы диагностики

Дыхательные методы могут быть использованы для диагностики различных заболеваний и являются по сути биохимическими, так как выявляют определенные газообразные вещества, образующиеся в процессе измененного под влиянием патологического процесса метаболизма. Эти методы абсолютно неинвазивны, поэтому предпочтительны в детской практике.

 

6.1.1. Дыхательная диагностика инфекции Helicobacter pylori

Одной из главных особенностей Helicobacter pylori (HP) является его высокая уреазная активность, которая позволяет микроорганизму адаптироваться к кислой среде желудка. Уреазную активность как in vivo, так и in vitro обычно измеряют по кинетике разложения мочевины:

NH3-CO-NH2 + H2O -> 2 NH3 + CO2

В процессе гидролиза мочевины образуются два конечных продукта: углекислый газ и аммиак. Они могут быть основой биохимической идентификации НР, что нашло широкое применение в уреазных тестах, но может быть использовано также для неинвазивной диагностики.

 

6.1.1.1. Углеродный дыхательный тест

Дыхательный 13С тест (UBT) на сегодня наиболее распространенный в мире метод неинвазивной диагностики НР in vivo. Углеродные дыхательные тесты основаны на исследовании в выдыхаемом воздухе пациента атомов углерода С14* или С13 после приема порции мочевины, меченной этими изотопами. Углеродный тест С14* был предложен в 1987 г., а затем разработан независимо друг от друга Marshall B.J. с соавт.(1988) и Raws E. с соавт.(1989).

Классическая методика углеродного теста С14* состоит в следующем: утром натощак обследуемый получает пробный завтрак и сразу после него 20 мл воды, содержащей 10 мкКюри мочевины, меченной С14*. Спустя 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100 и 120 мин производят отбор проб воздуха, выдыхаемого пациентом через трубочку в сосуд, в котором находится 2 ммоль хиамина (вещества, связывающего СО2) в 2 мл спиртового раствора фенолфталеина. Обесцвечивание этого раствора свидетельствует о том, что он связал 2 ммоль СО2. Затем к нему добавляют 10 мл сцинтиллята, содержащего толуен. Активность С14* измеряется жидкостным сцинтиллятором, в каждой пробе вычисляется % содержания изотопа на ммоль СО2. Максимум нарастания при положительном результате исследования обычно фиксируют на 40-60 мин исследования. В последние годы появились модифицированные упрощенные варианты этой методики, когда производится забор не всех проб, а лишь на 40-60 мин. (Raws E., Royen E., Langenberg W. et all., 1989) Hamlet A.K. с соавт. (1995) независимо друг от друга разработали варианты быстрого 10-минутного углеродного С14* дыхательного теста с приемом микродоз меченой мочевины в капсуле без предварительного завтрака, методы показали столь же высокую чувствительность и специфичность, как и классический вариант – чувствительность составила 97-99%, а специфичность – 95-98%.

Методика проведения углеродного теста с С13 сходна с вышеописанной, но если регистрацию С14* проводят с помощью сцинтиллятора, то для определения С13, который не обладает радиоактивностью, требуется газовый масс-спектрометр, который с высокой точностью может уловить микродозы С13 в выдыхаемом воздухе (0,03%). Однако перед исследованием необходимо исключить из диеты злаки и тростниковый сахар, так как они содержат С13. Пробный завтрак при проведении исследования должен иметь специальный состав (специальный пудинг или мороженое), чтобы максимально замедлить эвакуацию из желудка. Затем обследуемый принимает раствор, содержащий 250 мг С13, причем его концентрация не должна быть меньше 99%. Пробы выдыхаемого воздуха производятся через 20, 30, 40, 50 мин, плотно закрываются и транспортируются, содержание изотопа определяется с помощью масс-спектрометра, затем рассчитывается процентное содержание изотопа в выдыхаемом воздухе с учетом площади поверхности тела. Чувствительность и специфичность углеродного теста с С13 приближаются к таковым у теста с С14* и примерно равны 97-98%.

 

6.1.1.2. Аммиачный дыхательный Хелик-тест

В 1997 нами был разработан Хелик-тест, основанный на кинетической оценке концентрации паров аммиака в воздухе ротовой полости после приема пациентом мочевины нормального изотопного состава  12C1H414N216O.

Метод допускает разные способы регистрации концентрации аммиака: с помощью индикаторных трубок (ИТ), заполненных хемосорбентом, или с помощью электрохимического сенсора. Последний способ предполагает непрерывную регистрацию концентрации аммиака и цифровую обработку сигнала с указанием значений концентрации аммиака в условных единицах, он был назван нами Хелик-аппаратом (ХА).

Индикаторная трубка представляет собой стеклянную или пластиковую трубку, заполненную хемосорбентом – бромфеноловым синим на силикагеле КСК кислотной обработки с размером зерен 0,16-0,25 мм. Для измерения концентрации аммиака в воздухе ротовой полости ИТ устанавливается во рту глубоко к небу, при этом пациент сидит с открытым ртом. С помощью электромеханического отсоса через трубку прокачивают 2 литра воздуха в течение 10 минут и оценивают концентрацию аммиака по длине окрашенного столбика в трубке, 1 мм которого соответствует концентрации 0,3 мг/м3 . Исследование проводится натощак без какой-либо предварительной подготовки пациента. Измеренная описанным способом фоновая концентрация аммиака обозначается как С1. Затем обследуемый принимает 500 мг мочевины обычного изотопного состава в 20 мл дистиллированной воды и прополаскивает рот водой. После приема мочевины в течение 10 мин повторяют пробоотбор 2 литров воздуха из ротовой полости через другой конец ИТ и измеряют длину окрашенного столбика. Эта нагрузочная концентрация аммиака обозначается как С2. Оценивается разность нагрузочной и фоновой концентраций – DC

korn61.gif (10545 bytes)

Рисунок 6.1 Индикаторные трубки с индикационным эффектом

С1 – фоновая концентрация аммиака,

С2 – концентрация аммиака после приема 500 мг мочевины.

Результат считается положительным, если после приема 500 мг мочевины концентрация аммиака в воздухе ротовой полости (С2) превышает 0,9 мг/м3 (4мм), а прирост концентрации ( более 0,5 мг/м3 (2мм). На рис.6.1 представлены варианты индикационного эффекта ИТ.

На основании полученных данных, нами разработана шкала для полуколичественной оценки ХЕЛИК-теста, согласно которой возможны отрицательный, сомнительный, положительный и резко положительный результаты исследования (рис. 6.2).

Хелик-аппарат® (ХА) представляет собой специальное устройство с встроенным электрохимическим датчиком и микрокомпрессором для просасывания воздуха, которое определяет концентрацию аммиака в воздушной среде (рис. 6.3). Концентрация аммиака определяется в воздухе ротовой полости непрерывно, и ее значения в условных единицах постоянно отражаются на табло прибора и экране компьютера.

korn62.jpg (7609 bytes)

Рис. 6.2 Шкала для полуколичественной оценки ХЕЛИК-теста

 

Методика Хелик-теста с помощью ХА сходна с описанной выше регистрацией ИТ, но поскольку прибор осуществляет непрерывную запись мгновенных величин концентрации аммиака, необходимости в длительном определении исходной концентрации аммиака нет. Пациент сразу принимает раствор мочевины и дышит в пробоотборную трубку аппарата. Концентрация в первые полторы минуты исследования после приема пациентом 500 мг мочевины оценивается прибором как базальная, в последующие 7 минут – как нагрузочная. В конце исследования прибор указывает средние и максимальные значения базальной и нагрузочной концентрации аммиака, по разности которых судят об инфицированности НР. При отсутствии инфицирования кривая концентрации аммиака имеет плоский вид (рис. 6.4), при наличии инфекции наблюдается подъем кривой (рис. 6.5), максимум обычно отмечается на 5-8 минуте после приема мочевины.

korn63.jpg (47114 bytes)

Рис. 6.3 Хелик-аппарат® ООО "АМА" для непрерывной регистрации концентрации аммиака

 

korn64.png (2538 bytes)

Рисунок 6.4 Кривая концентрации аммиака у НР-негативного пациента

korn65.png (2567 bytes)

Рисунок 6.5 Кривая концентрации аммиака у НР-позитивного пациента

 

6.1.2 Дыхательная диагностика лактазной недостаточности

Лактазная недостаточность является результатом снижения активности фермента мембранного пищеварения – лактазы, одного из наиболее изученных ферментов тонкой кишки. Следствием лактазной недостаточности является нарушение расщепления молочного сахара – лактозы, которая в избытке поступает в толстую кишку. Там она подвергается воздействию сахаролитической микрофлоры с образованием летучих жирных кислот и газов, в частности водорода, который может выделяться через легкие и обнаруживаться в воздухе ротовой полости.

Для измерения концентрации водорода в воздухе ротовой полости может использоваться Водородный аппарат ООО "АМА", который имеет принцип работы, аналогичный Хелик-аппарату®, но снабжен электрохимическим водородным датчиком. Для проведения водородного теста пациенту с помощью Водородного аппарата измеряют исходный уровень водорода в воздухе ротовой полости в течение 2 мин, затем дают раствор лактозы из расчета 2 г/кг, но не более 50 г, и повторно измеряют концентрацию водорода аналогичным образом каждые 15 мин в течение 2 часов. В процессе измерения данные сохраняются в памяти компьютера, а затем сопоставляются с исходными. Нарастание концентрации водорода в выдыхаемом воздухе более 20 ppm является диагностическим и свидетельствует о наличии лактазной недостаточности.

 

6.2 Направления совершенствования медицинской техники для диагностики заболеваний органов пищеварения

Современный мир характеризуется бурным развитием компьютерных технологий. Сейчас уже сложно представить какую-либо сферу деятельности человека без ПЭВМ, локальных или глобальных вычислительных сетей. Не исключением является и медицина. Потому главным направлением совершенствования медицинской техники для диагностики заболеваний органов пищеварения также является развитие компьютерных технологий.

Применение компьютерных технологий в современной медицине определяется острой необходимостью в повышении качества диагностической деятельности медицинских работников, при создании сети диагностических центров, оснащённых современной аппаратурой и компьютерами, широком их использовании участковыми (семейными) врачами. Разнообразие форм и большой объем информации, а также сложность анализа и принятия решений на её основе обусловливают широкое привлечение ЭВМ в медицинскую практику. Это позволяет оптимально сочетать опыт врача с возможностями ведения медицинской документации, автоматизации сбора, обработки информации и создания банков данных, формализации знаний о заболеваниях, выработки оптимальных решений по диагностике и лечению больных и т.д.

Накопленный за долгое время опыт человечества в области диагностики заболеваний и возможных способов их лечения сконцентрирован и в то же время рассеян в тысячах медицинских книг, научных статей, справочников и различных руководств. Практический врач не имеет в достаточной степени ни времени, ни возможностей для того, чтобы не только учесть прогрессивно возрастающий поток информации, но даже уследить за ним. Кроме того, увеличение количества информации и углубление знаний по конкретным направлениям приводят к появлению узко специализированных врачей, способных оказать помощь больному в основном лишь по своей специальности. Если же поместить в ПЭВМ информацию, содержащую знания лучших специалистов, которые необходимы для постановки диагноза конкретного заболевания, то можно получить программу, эквивалентную консилиуму лучших специалистов в данной области.

Достоверная диагностика заболеваний ЖКТ представляет собой весьма непростую задачу. Общий объем диагностической информации велик, и врачу приходится сопоставлять большое количество симптомов, признаков заболеваний, показателей лабораторных исследований, результатов исследований с помощью специальных диагностических аппаратов и т.д.

За последние несколько лет парк компьютерных приборов функциональной диагностики возрос многократно, и мало кого смущает в прайс-листе приписка "стоимость без компьютера". И даже мало кто задаётся вопросом, какая дистанция между медицинскими и компьютерными приставками и компьютерными технологиями в медицине.

Так что же понимается под компьютерными технологиями, для чего они нужны?

Развитие диагностического оборудования подчинено тем же законам, что и любая техническая дисциплина: бурный рост сменяется этапом относительной стагнации. За последние несколько лет и без того совершенная техника стала ещё чуть более совершенной, повысилась надёжность, улучшились эксплуатационные характеристики, компьютер, условно говоря, заменил лупу, линейку и калькулятор. Но никаких принципиальных изменений не произошло. Чего же ждать – появления принципиально новых физических принципов обследования пациента или дорогостоящих агрегатов вроде трёхмерного эхокардиографа?

Но есть ещё один путь – попытаться переосмыслить сам подход к медицинской аппаратуре. Ведь организм – это целостная система. И врач, ставя клинический диагноз, должен основываться на сведениях о состоянии различных функциональных систем. Именно на такой интегральный подход должна быть нацелена современная диагностическая аппаратура.

Задача комплексной диагностики тесно связана с технологией сбора, хранения и анализа результатов исследования по различным методикам. Поэтому нельзя говорить о разрозненных программах. Проблему решает только интегрированный пакет программного обеспечения (ПО), включающий в себя как приложения по методикам исследований, так и инструмент, позволяющий врачу поставить диагноз, опираясь на данные различных исследований. Основой такого инструмента является мощная база данных, позволяющая хранить заключения и первичные (исходные) данные в цифровом виде. Причём система управления такой базой данных должна обеспечивать не только просмотр первичных данных и заключений для анализа динамики заболевания, но и их совместный анализ по различным методикам. Это уже качественно другой, недоступный до этого уровень, позволяющий говорить о применении в медицине компьютерных технологий.

Такое оборудование правильнее называть уже не приставками к компьютеру, а компьютерными системами функциональной диагностики (КСФД), которые должны обеспечивать:

  • ввод информации на каждого конкретного больного в формализованную компьютерную историю болезни (КИБ), её редактирование, распечатывание, а при необходимости и передачу по локальным или глобальным вычислительным сетям;
  • представление врачу полного перечня возможных исследований и на его основе формирование индивидуального плана обследования пациента;
  • проведение диагностических исследований в соответствии с принятым к действию индивидуальным планом обследования пациента;
  • проведение обработки результатов обследования и подготовка материалов для врачебной постановки диагноза;
  • распечатывание результатов исследования и диагноза;
  • ведение текущей статистики на рабочем месте врача.

КСФД автоматически ведёт историю болезни пациента, а вызов методики на исследование производится простым выбором в раскрывающемся перечне. Все программы, входящие в состав КСФД, имеют широчайшие возможности для обработки и анализа сигналов. В повседневной работе врач видит только минимально необходимую для формирования заключения информацию, но стоит нажать кнопку – программа предоставит ему возможности для исследовательской работы любого уровня сложности. Большинство программ выполняют автоматический анализ. Компьютер проводит все измерения и даёт заключение.

Никакой аппарат не сможет заменить врача, его интуицию, его знания, не сможет взять на себя ответственность за жизнь человека. Другое дело – помочь этому врачу. Компьютерные системы позволяют врачу уйти от рутины сбора и обработки информации и сосредоточиться на диагностике.

Комплексный подход к диагностике, кроме соответствующего программного обеспечения, требует или несколько специализированных приборов (рис. 6.6), подключаемых к компьютеру, или одного, но поистине уникального. В нём должны располагаться инструментальные каналы измерений по всем методикам, модули обработки сигнала и передачи его в компьютер.

korn66.jpg (12979 bytes)

Рисунок 6.6 Компьютерная система функциональной диагностики

 

Такой подход позволяет решать ещё одну, более "приземлённую", но не менее важную задачу. Представьте себе, что Вы оснащаете отделение функциональной диагностики. На этапе покупки оборудования Вы должны решить, что именно нужнее всего на данный момент из требуемого перечня диагностической аппаратуры. Что касается диагностической системы, Вы сначала покупаете ПЭВМ с тем набором диагностической аппаратуры и ПО, который Вам необходим на данный момент (или на который у Вас хватает денег). Затем можно будет докупить необходимое. Строить такую систему можно не сразу, а поэтапно. Причём на каждом этапе будет очевиден конкретный результат.

Возьмём два крайних варианта использования диагностической системы при оснащении лечебного учреждения. Если речь идёт об учреждении с небольшим потоком больных, то на одно рабочее место Вы поставите КСФД и укомплектуете её всем набором диагностической аппаратуры и ПО. Вот Вам и гастроэнтерологическое отделение функциональной диагностики в миниатюре, причём оснащённое по последнему слову техники. Там же, где поток пациентов довольно большой, такой "комбайн" вряд ли удобен.

КСФД изначально ориентирована на работу в рамках компьютерной сети, поэтому её можно разделить по разным компьютерам в разных кабинетах, скомпоновать методики в соответствии со сложившейся структурой отделения. Далее организуется компьютерная сеть с единой для всего отделения базой данных пациентов, и все преимущества системного подхода сохраняются. Более того, при наличии сети всего учреждения, данные о пациентах, накопленные на гастроэнтерологическом отделении функциональной диагностики, приёмном покое, могут быть доступны другим специалистам. Более оперативного способа контролировать состояние больного не придумать.

В заключении нельзя не упомянуть о том, что именно в условиях хронического дефицита денежных средств компьютерная система оказывается наиболее выгодна. Ведь если сложить цены на отдельные приборы по всем методикам системы, то полученная сумма будет в несколько раз больше стоимости системы, даже с учётом приобретаемого компьютера. Во-вторых, возможность постепенного оснащения снижает бремя значительных единовременных трат. И, в-третьих, КСФД никогда не устареет. Программы могут постоянно совершенствоваться и улучшаться. Всё новое, включая методические материалы, сразу доходит до пользователей. У них всегда самый современный диагностический прибор, сколько бы лет ни прошло со дня покупки.

 

 Наверх

Заключение

Функциональная диагностика патологии органов пищеварения стала неотъемлемой частью обследования гастроэнтерологического больного. Современные методы оценки функций органов позволяют на ранних стадиях обнаружить первые признаки морфологических изменений слизистой оболочки, сниженную или, напротив, избыточную функциональную активность, моторные нарушения.

Современная диагностика подразумевает не только общий, но и топический подход, позволяющий оценить в отдельности состояние основных отделов органа и взаимоотношения его с соседними органами, например, выявить патологические рефлюксы – гастроэзофагеальный и дуоденогастральный. Она позволяет проведение мониторинга основных показателей, важных для понимания сущности процесса, например, рН, импеданса, концентрации газов и т.д.

Сопоставление полученных результатов с клиническими данными и данными эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового методов исследования дает врачу наиболее полную информацию о пациенте и способствует не только правильной трактовке диагноза, но и оценке риска дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений. Таким образом, именно функциональная оценка позволяет врачу рассматривать пациента с диалектических позиций и найти наиболее оптимальные способы его лечения.

 

 Наверх

Литература

  1. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. Учебно-методическое пособие. - СПб.: 2002.- 88 с.
  2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. - М.: Медицинское информационное агенство, 1997. - 480 с.
  3. Справочник практического врача по гастроэнтерологии / Под ред. академика РАМН профессора В.Т. Ивашкина, заслуженного деятеля науки РФ профессора С.И. Рапопорта. - М.: Советский спорт, 1999. - 432 с.
  4. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей: в 3-х т. / Под общей ред. Комарова Ф.И.- М.:Медицина, 1992.
  5. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. - Ленинград: Медицина, 1987. - 144 с.
  6. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. - Рига: Зинатне, 1968. - 438 с.
  7. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений последипломного образования. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 647 с.
  8. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1995. - 224 с.
  9. Сапожников В.Г. Современные методы диагностики и лечения гастродуоденальной патологии у детей. - Архангельск: Правда Севера, 1997. - 263 с.
  10. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (диагностика, консервативное и оперативное лечение). - М.: СПРОС, 1999. - 208 с.
  11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей – М: 2005. – 31 с.
  12. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Лечение язвенной болезни: новый век - новые достижения - новые вопросы // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. - 2002. - Т.4. - №1.
  13. Маев И.В. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Лечащий Врач. - 2003. - №5.
  14. Бредихина Н.А. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (Вопросы лечения и профилактики). МЦ УД Президента РФ.
  15. Филимонов Р.М., Серебряков С.Н., Скрыпникова Н.П. и др. Особенности ночного кислотообразования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и первичным хроническим гастродуоденитом // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2001. - № 1.
  16. Смолянинов А.Б. Кислотная желудочная секреция у больных сахарным диабетом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Сахарный диабет. - 2000. - №4.
  17. Минушкин О.Н., Зверков И.В. Хронический гастрит. Какие классификации гастрита существуют в настоящее время? Каковы схемы лечения хронического гастрита? // Лечащий Врач. - 2003. - №5.
  18. Жерлов Г.К. Современные тенденции диагностики и лечения гастродуоденальных язв. Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - №4.
  19. Малькова-Хаимова Н.Я., Михеев А.Г., Мишулин Л.Е., Ракитин Б.В., Силуянов С.В., Ступин В.А., Трифонов М.М. Математический анализ компьютерных рН-грамм верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  20. Яковенко А.В. Современные методы исследования желудочной секреции // Лечащий врач. -1999. - №6.
  21. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке кислото-нейтрализующей активности антацидов // Российский гастроэнтерологический журнал. -1999. - №4.
  22. Агапов М.Ю., Барсуков А.С. Новое в эндоскопии. (По материалам гастроэнтерологической недели в Луизиане (США, 2004).
  23. Басхаева Р.Г. Применение рН-зондов нового поколения в клинической практике. Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - №4.
  24. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии.
  25. Самедов Б.Х. Рекомендации по применению эспумизана при эндоскопических исследованиях желудочно-кишечного тракта и трансэндоскопических манипуляциях. Северо-Западный Вестник эндоскопии. - 2003.
  26. Бабак О.Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение. Современная гастроэнтерология. - 2003. - № 1 (11).
  27. Щербаков П.Л. Вопросы педиатрической гастроэнтерологии. Научный центр здоровья детей РАМН, Москва.
  28. Погромов А.П., Шишлов А.Ю., Стремоухов А.А., Дымшиц М.А. Результаты одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования у больных с кардиалгией. Клиническая медицина. - 2001. - № 1.
  29. Белоусов Ю.В. Гастродуоденальная патология у детей: проблемы и перспективы. ХМАПО, г. Харьков.
  30. Голочевская В.С. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать?
  31. Денисов И.Н., Топчий Н.В., Черкашина И.Г. Ведение пациентов с кислотозависимыми заболеваниями в условиях общей врачебной практики (семейная медицина). Болезни органов пищеварения. Диагностика, лечение, профилактика. - 2004. - №2.
  32. Шептулин А.А. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта. Кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.
  33. Методы обследования пациентов, выполняемые в лаборатории функциональной гастроэнтерологии. Омский Государственный университет.
  34. Современные методы исследований в гастроэнтерологии / Под ред. В.Х. Василенко.- М.: Медицина, 1971. - 400 с.
  35. Саблин О.А., Богданов И.В. Использование внутрипищеводной реографии для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1998. - Т. 8, - N 5. - С. 9-10.
  36. Рябчук Ф.Н., Гончар Н.В., Александрова В.А., Петляков С.И. и др. Импедансометрия в детской гастроэнтерологии. - Методические рекомендации. Издание второе, исправленное. - СПб.: Береста, 2002. - 50 с.
  37. Гончар Н.В., Петляков С.И, Думова Н.Б., Шац И.А., Стойкович С.П. Импедансометрический метод диагностики гастроэзофагеального рефлюкса / под ред. Шабалова Н.П. - Методические рекомендации.- СПб.: Береста, - 2001. -38 с.
  38. Гончар Н.В., Куликов А.Н., Петляков С.И, Голубев Д.А., Думова Н.Б., Лещёв А.Л., Муталимов М.Э. Импедансометрический метод исследования эвакуаторной функции желудка. – Пособие для врачей.- СПб.: Береста, - 2002. - 36 с.
  39. Реогастрограф РГГ9-01. Техническое описание и инструкция по эксплуатации. ВП2.893.001 ТО.
  40. Реогастрограф РГГ9-01. Паспорт. ВП2.893.001 ПС.
  41. Воробьев Л.П., Салова Л.М., Маев И.В., Пархатова С.Я. Роль различных методов исследования в диагностике функциональных расстройств в желчевыводящей системе // Клинич. медицина.- 1996.- Т. 74, N 9.- С. 35-38.
  42. Охлобыстин А.В. Диагностика и лечение синдрома Золлингера – Эллисона. Русский Медицинский журнал. - 1998. - Т. 6. - № 7.
  43. Циммерман Я.С., Будник Ю.Б. Интрагастральная рН-метрия: новые критерии, повышающие ее информативность // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1998. - №4. - с.18-23.
  44. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Закиров Д.Б. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Лечащий врач. - 2005. - № 2.
  45. Сотников В.И., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотопродуцирующей функции желудка. Пособие для врачей. – М.: - 2005. - 35 с.
  46. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова, – М.: ИД МЕДПРАКТИКА -М. - 2005, - 208 стр.

Есть вопросы по Применение медицинской техники при функциональной диагностике в гастроэнтерологии - продолжение2?

Ваше имя:

Email:

Ваш вопрос: