ЧЛЕНСТВО В РАСФД НОВОСТИ КОНТАКТЫ
     
НОВОСТИ ФД
ПОЗИЦИЯ РАСФД
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПРАВОВАЯ ПОДДЕРЖКА
СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ИСТОРИЯ ФД: ПЕРСОНАЛИИ
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ
КАФЕДРЫ И ОБЩЕСТВА
ТЕХНОЛОГИИ ФД
система дыхания
сердечно-сосудистая
ЦНС и ПНС
другие исследования
ЖУРНАЛ СФД
ПРОФСТАНДАРТ ФД
Уборка квартиры после ремонтаУборка офисов. Статьи, новости, рекомендации по строительству и ремонтуproffmagic.ruдля медалей пловцуmedaller.ruУборка квартир в КрасногорскеГенеральная Уборка, после ремонта, в преддверии и после праздниковтряпкин.рф
Регистрация
Логин:
Пароль:
забыли пароль?



Пробки на Яндекс.Картах


Академик П.К. Анохин

Главная / ТЕХНОЛОГИИ ФД / ЦНС и ПНС
Версия для печати Версия для печати

УЗДГ продолжение

УЗДГ продолжение

Таблица 1. Дифференциальная диагностика стеноза, ангиоспазма и артериовенозной мальформации.

Название признака

стеноз

ангиоспазм

АВМ

Спектр допплерограммы:

высокочастотный -

низкочастотный -

Разброс частот

Значительно усилен

Гладкий

Не изменен

Гладкий

Венозного типа

Характеристика шума:

высокочастотный -

низкочастотный -

Выраженный

Выраженный

Выраженный

Умеренный

Выраженный

Отсутствует

Индекс циркуляторного сопротивления (RI)

Повышен

Повышен

Снижен

Индекс пульсации (PI)

Повышен

Повышен

Снижен

Церебральная реактивность

Сохранена

(снижена)

Сохранена (снижена)

Резко снижена

Ауторегуляторный ответ

Сохранен (снижен)

Сохранен (снижен)

Резко снижен (отсутствует)

Динамика изменения кровотока (ЛСК)

Отсутствует

Меняется во времени

Отсутствует

Точность диагностики при использовании допплерографических признаков по данным литературы от 85 до 93%.

IV. Транскраниальная допплерография

1982 год является точкой отсчета для транскраниальной допплерогафии (R. Aaslid), что позволило диагностировать интракраниальные поражения брахиоцефальных артерий.

Метод транскраниальной допплерографии (ТКД) применяется для исследования кровотока в артериях, формирующих большой артериальный круг (виллизиев круг): интракраниальных отделов ВСА: средней, передней и задней мозговых артерий; глазничной артерии, основной артерии и внутричерепных отделов позвоночной артерии.

Первым этапом исследования определяется местоположение акустического “окна”, через которое ультразвуковой луч может проникнуть с минимальной потерей энергии. Основным условием является выбор удачного зондирования и положения датчика для получения оптимального сигнала.

Описаны три основных пути локации внутричерепных артерий:

  • 1. Темпоральное окно (исследование СМА, ПМА, ЗМА).
  • 2. Орбитальное окно (сифон внутренней сонной артерии и глазничная артерия).
  • 3. Субокципитальное окно (основная или базилярная артерия и внутричерепные сегменты позвоночных артерий).

Локация в височной области проводится через чешую височной кости. У пациентов старшего возраста толщина костей или их плотность настолько изменена, что иногда трудно получить достоверные сигналы из-за уменьшения акустической проницаемости. Во всех случаях следует передвигать зонд медленно, мелкими шагами, обращая внимание на хороший ультразвуковой контакт между датчиком и кожей, для чего наносится достаточный слой геля.

Темпоральные окна расположены над скуловой дугой. Различают три положения темпорального окна:

  • - переднее окно расположено над проксимальной частью скуловой дуги;
  • - заднее окно расположено впереди уха. В некоторых случаях это окно лежит выше остальных;
  • - среднее окно расположено между передним и задним окном, в зоне роста волос.

Поиск акустического окна рекомендуется начинать на глубине 55-60 мм. На этом уровне можно получить ультразвуковой сигнал от СМА. Датчик устанавливается практически перпендикулярно к коже (пальпаторно определяется ямка).

Критериями для идентификации СМА являются:

а) кровоток лоцируется на глубине 55-65 мм.

б) направление кровотока к датчику.

в) сигнал отвечает редукцией или ослаблением при компрессии гомолатеральной ОСА.

Критерии для идентификации ПМА:

а) кровоток лоцируется на глубине 65-70 мм.

б) направление кровотока от датчика.

в) реакция кровотока в ПМА при компрессии ОСА зависит от наличия или отсутствия функции передней соединительной артерии (ПСА). В большинстве случаев направление кровотока в ПМА меняется при компрессии гомолатеральной ОСА на обратное при функциональной состоятельности ПСА. При отсутствии функции ПСА компрессия ОСА приводит к редукции кровотока в ПМА.

Критерии для идентификации ЗМА:

а) кровоток лоцируется на глубине 65-75 мм.

б) кровоток в проксимальном сегменте ЗМА направлен к датчику и может иметь двунапраленный спектр. В дистальных сегментах ЗМА регистрируется кровоток с направлением от датчика.

в) компрессия соименной ОСА вызывает усиление кровотока в ЗМА при состоятельности ЗСА, либо изменения отсутствуют.

Орбитальное окно

При сканировании через орбитальное окно необходимо снизить мощность излучения датчика до 10-20% для исключения повреждающего действия на сетчатку и хрусталик глаза. Датчик помещают на закрытое веко, обильно смазывая гелем. Это позволяет получить хороший ультразвуковой контакт без избыточного давления на глаз. Сифон ВСА лоцируется через орбитальное окно на глубине 60-70 мм. Направление кровотока антеградное (к датчику).

Локация глазничной артерии проводится через орбитальное окно на глубине 30-45 мм, в норме регистрируется антеградный кровоток, имеющей характерную импульсную волновую форму. На этой глубине не обнаруживается ни один внутричерепной сосуд.

Субокципитальное окно

Акустическая доступность этого окна зависит от позы пациента: наклон головы вперед, при этом пациент лежит на животе или сидит на стуле. Через субокципитальное окно исследуются параметры кровотока в интракраниальных позвоночных артериях и в базилярной артерии. На глубине 60 мм лоцируется позвоночная артерия, при этом датчик располагается латеральнее относительно сагитальной плоскости. Направление кровотока от датчика.

Локация основной артерии (ОА) проводится на глубине 80-120 мм, датчик размещается строго по средней линии в точке между остистым отростком С2 позвонка и краем затылочной кости, под углом меньше 30 градусов и направление кровотока в ОА ретроградное (от датчика).

В таблицах 2 и 3 представлены средние значения линейной скорости кровотока и показатели индексов, в зависимости от возраста по МАГ.

Таблица 2. Нормальные показатели кровотока по МАГ на экстракраниальном уровне (см/сек) (Никитин Ю.М. 1989).

Артерия

возраст

ЛСК сред.

ЛСК диаст.

PI

RI

SBI(%)

ОСА

<40

32,8-49,5

5,8-8,2

1,1-3,5

0,7-0,82

20,6-42,2

40-60

22,8-43,1

3,1-10,1

0,63-0,81

26,9-39,1

>60

21,1-33,9

4,5-7,6

0,63-0,81

28,0-41,1

ВСА

<40

31,4-42,7

8,4-16,6

0,8-2.82

0,57-0,71

27,1-42,5

40-60

24,2-46,0

6,8-19,5

0,55-0,71

30,9-42,8

>60

29,6-41,3

7,2-12,3

0,64-0,72

31,1-47,2

НСА

<40

33,3-48,5

4,3-6,6

1,15-3,95

0,78-0,86

34,2-46,2

40-60

28,7-53,2

4,1-9,9

0,73-0,85

31,1-45,9

>60

28,3-51,3

4,5-6,4

0,8-0,86

31,3-47,3

ПА

<40

19,5-38,7

0,6-3,0

40-60

15,3-28,1

Таблица 3. Нормальные показатели кровотока при транскраниальном исследовании МАГ (см/сек) (Никитин Ю.Н.).

Артерия

воз-раст

СМА

ПМА

ЗМА

СИФОН ВСА

ГА

ОА

ПА

ЛСК

<20

49,8-74,4

40-63,2

32,2-52,6

37,3-57,9

19.4-34

33,9-58,5

31,1-45,3

20-40

48,8-70

36,5-61,1

30,3-46,9

36,9-54,1

17.8-30,8

33,3-54,9

29,4-43,2

40-60

45,9-69,3

40,5-60,9

21,3-45,5

35-53,4

9,6-25,2

24,2-53,4

24,8-50

>60

34,1-56,5

33,9-55,3

21,3-35,9

26,4-43

5.6-14,8

26,1-47,5

25,4-42,8

ПИ

<20

0,8-0,86

0,8-0,84

0,82-0,84

0,83-0,85

2,66-2,68

0,84-0,86

0,84-0,86

20-40

0,83-0,85

0,8-0,82

0,8-0,84

0,81-0,87

2,73-2,75

0,84-0,86

0,83-0,85

40-60

0,79-0,85

0,8-0,84

0,8-0,84

0,85-0,91

1,9-1,98

0,83-0,85

0,83-0,85

>60

0,76-0,86

0,76-0,86

0,81-0,87

0,83-0,93

1,77-1,87

0,82-0,86

0,82-0,86

V. Изменения параметров гемодинамики при поражениях сосудистой системы по данным допплерографии.

5.1. Диагностика стеноза общей сонной артерии.

В 70-х годах был предложен метод «спектрального анализа» допплеровского спектра, позволивший количественно оценить степень стеноза общих сонных артерий.

При величине препятствия менее 30% редукции просвета по диаметру локальных гемодинамических сдвигов не отмечается. Характеризуется:

  • - незначительным увеличением индекса спектрального расширения за счет умеренной турбулентности потока;
  • - незначительное увеличение систолической максимальной частоты по сравнению с соименной артерией;
  • - небольшой разброс систолического пика;
  • - сигнал в пре- и постстенотической зонах не изменен.

При данной степени стеноза кровоснабжение мозга сохранено достаточным для его нормального функционирования.

Признаки стеноза артерии до 50%:

  • - в месте препятствия и непосредственно за ним значительно возрастает линейная скорость кровотока;
  • - разброс спектра высоких частот;
  • - увеличивается индекс циркуляторного сопротивления в престенотической и стенотической зонах;
  • - увеличивается индекс спектрального расширения, полное заполнение спектрального окна;
  • - концентрация мощности спектра систолической фазы в областях средних частот;
  • - высокий свистящий шум;
  • - в дистальном участке сосуда кровоток выравнивается, практически без снижения линейной скорости кровотока;
  • - дистальнее препятствия может снижаться величина индекса периферического сопротивления.

При данной степени стеноза возможно появление обратимых нарушений функции центральной нервной системы при повышенных нагрузках.

Признаки стеноза артерии от 50 до 75%:

  • - выраженное увеличение максимальной систолической частоты;
  • - форма допплеровской кривой деформируется за счет уменьшения диастолической составляющей;
  • - выраженный разброс спектра высоких частот;
  • - спектральное окно отсутствует вследствие появления низкоскоростных составляющих спектра;
  • - концентрация мощности спектра систолической фазы в области средних и особенно низких частот;
  • - появление низкочастотного спектра систолической фазы ниже базовой линии;
  • - увеличен индекс циркуляторного сопротивления в престенотической и стенотической зонах;
  • - снижение максимальной систолической частоты и индекса циркуляторного сопротивления в постстенотической зоне;
  • - над местом стеноза присвистывающее звучание, грубый низкочастотный шум, срежет.

Это гемодинамически значимый стеноз, проявляющийся снижением локального кровотока до критического уровня, с возможностью развития очаговой симптоматики при неблагоприятных условиях.

При высоких степенях стеноза (более 75%) “субтотальный стеноз”:

  • - выраженное снижение максимальной систолической частоты в престенотической и стенотической зонах;
  • - систолическая и диастолическая скорости кровотока имеют малоразличимые по абсолютной величине значения, появляется так называемая “стенотическая стена”,
  • - регистрируются спектральные составляющие под нулевой линией;
  • - концентрация мощности спектра систолической фазы в области низких частот выше и ниже базовой линии;
  • - вершина кривой нечеткая, демпфированная;
  • - индекс спектрального расширения увеличен, отсутствие спектрального окна;
  • - увеличение индекса циркуляторного сопротивления в престенотической и стенотической зонах;
  • - выраженное снижение максимальной систолической частоты и индекса циркуляторного сопротивления в постстенотической зоне;
  • - патологические звуковые феномены – демпфирование, заикание, скрежет, грубый низкочастотный шум;
  • - в дистальном отделе сосуда линейная и объемная скорость кровотока снижаются, спектральное заполнение смещается в низкоскоростную область спектра, индексы периферического сопротивления снижены;
  • - сочетанное поражение нескольких МАГ.

При данной степени стеноза возникает снижение кровотока ниже критического уровня, и при отсутствии адекватного коллатерального кровообращения развивается локальная ишемия мозга.

5.2. Диагностика стеноза внутренней сонной артерии.

При патологии сонных артерий особое значение уделяется нарушению гемодинамики в надблоковых артериях (НБА) – либо ретроградный кровоток, либо двухфазный, либо выраженная ассимметрия кровотока по НБА при односторнем процессе.

При стенозе ВСА возможны два варианта кровотока в надблоковой артерии:

1. Ретроградный кровоток в надблоковой артерии. Компрессионный тест гомолатеральной ОСА приводит к редукции или снижению кровотока в надблоковой артерии, либо его инверсии на антеградный. Наличие ретроградного кровотока в надблоковой артерии при стенозе ВСА указывает на его несомненную гемодинамическую значимость (более 75%).

2. Антеградный сниженный кровоток с асимметрией по сравнению с противоположной надблоковой артерией более 30% (при одностороннем поражении ВСА), снижение кровотока в надблоковой артерии до 12 см/сек и менее при стенозе обеих ВСА и невозможности воспользоваться критерием асимметрии.

Компрессионный тест ОСА со стороны исследования (редукция или снижение кровотока в надблоковой артерии) указывает на заполнение внутренней сонной артерии из системы одноименной общей сонной артерии. Как правило, сочетанию этих критериев соответствует гемодинамически незначимый стеноз (до 75%) ВСА в экстракраниальном сегменте.

Диагностика стенозов ВСА строится на выявлении паттернов затрудненной перфузии в престеночных сегментах ОСА и ВСА; остаточного кровотока в СМА на стороне поражения. Явления затрудненной перфузии, так же как и дефицит потока выше зоны поражения, наблюдается при гемодинамически значимых поражениях – стенозах IV-V степени: более 75%. По классификации стенозов по степеням выделяют 5 вариантов: I – стеноз до 40%, II – 40-60%, III – 60-75%, IV – 75-90%, V > 90%. Ориентировочно определить степень стеноза позволяет расчет индекса Arbelli (индекс спектрального расширения), значения которого близки к истинной выраженности сужения сосуда. Для определения ИСР необходимо использовать датчики непрерывного излучения (CW).

При стенозах ОСА дефицит кровотока в СМА не превышает 15%, что объясняется удовлетворительным функционированием путей коллатерального кровоснабжения. Стенозы ВСА I-III степени при функционирующей передней соединительной артерии (ПСоА) не вызывают дефицита кровотока в СМА на стороне поражения. При IV степени ЛСК в 40% снижается на 25-35%; при V степени дефицит ЛСК в 100% наблюдений превышает 25%. Множественные стенозирующие поражения сосудов головного мозга наблюдаются по данным литературы в 42% случаев. При этом явления дефицита кровотока в обеих СМА наблюдается менее 50% и не бывает симметричным.

5.3. Диагностика стеноза позвоночной артерии.

Стеноз позвоночной артерии можно заподозрить при асимметрии кровотока более 30% (для одностороннего поражения). Снижение средней скорости кровотока до 2 - 10 см/сек несомненно свидетельствует о наличии стеноза ПА (экстравазальной компрессии или извитости). При двустороннем стенозе ПА приходиться ориентироваться только на абсолютные показатели скорости кровотока. В месте стеноза – увеличение линейной скорости кровотока, в большей степени систолической, увеличение систоло-диастолического отношения и увеличение индекса периферического сопротивления. При выраженном стенозе ПА исчезновение диастолической составляюшей до базовой линии. Вершина допплерограммы закруглена и “разлохмачена”, исчезновение “плато”, смещение максимума спектральной мощности в область низких частот и распространение спектральной мощности ниже базовой линии, редукция спектрального “окна”. При стенозировании ПА слышен свистящий звук.

Для окончательной дифференцировки изменений ПА следует выполнить пробу с поворотами головы. При увеличении скорости кровотока в ПА говорит в пользу вертеброгенных воздействий. Также необходимо лоцировать интракраниальные сегменты ПА датчиком 2МГц – снижение скорости кровотока по ПА в сегменте V4 (вплоть до остаточного потока – выраженная редукция систолического пика) позволяет диагностировать стенозирование ПА в проксимальных отделах.

Стенозы менее 50% просвета не вызывают ощутимых изменений допплерограммы. Отсутствие выраженного стенозирования контралатеральной ПА стеноз одной ПА не вызывает существенных гемодинамических сдвигов в артериях вертебрально-базилярного бассейна.

Стенозирование ПА дифференцируется с гипоплазией ПА, при которой также снижается линейная скорость кровотока, но не меняются другие показатели допплерограммы, а при локации ПА на интракраниальном уровне сохраняются эти же изменения.

Для точной диагностики стенозов ПА рекомендуется дуплексное сканирование.

5.4. Признаки стеноза подключичной артерии (ПКА).

Признаки стеноза проксимального отдела: асимметрия линейной скорости кровотока в подключичной и подкрыльцовой артериях более чем на 30%. На допплерограмме ПКА исчезновение отрицательных зубцов; латентный или преходящий синдром подключичного обкрадывания; положительный тест реактивной гиперемии. При подозрении на синдром подключичного обкрадывания выполняется тест реактивной гиперемии. При помощи манжеты сфигмоманометра производится компрессия плеча в течение 1,5-2 мин (подъем давления в манжете до цифр, превышающих на 20-30 мм рт. ст. систолическое артериальное давление в плечевой артерии) с последующей быстрой декомпрессией. В норме кровоток при этом не меняется (отрицательный тест). Если после декомпрессии плеча возникает ускоренный кровоток по ПА – это положительный тест реактивной гиперемии, а усиленный кровоток имеет ретроградное направление. Различают три вида синдрома подключичного обкрадывания: постоянный (при окклюзии ПКА или устья ПА) – кровоток по ПА постоянно имеет ретроградное направление, усиливаясь при выполнении теста реактивной гиперемии; преходящий (при выраженном стенозе устья ПКА или устья ПА) - ретроградный кровоток по ПА в систолу, а антеградный кровоток в диастолу, и положительный результат теста – латентный (при умеренном стенозе устья ПКА или устья ПА) – антеградный кровоток по ПА в покое, положительный результат теста.

5.5. Стеноз средней мозговой артерии (СМА).

Стенозы СМА характеризуются, помимо аналогичных вышеописанных изменений, признаками активизации коллатерального кровоснабжения ее бассейна через пиальные анастамозы из бассейнов ПМА и ЗМА, что проявляется увеличением линейной скорости кровотока в этих сосудах на фоне снижения периферического сопротивления. Критические стенозы СМА, так же как и ВСА, характеризуются резонансным колебанием сосудистой стенки, что проявляется монотонным звучанием, применительно описанного к церебральному вазоспазму – “mur-mur”.

В случаях окклюзий ВСА при нефункционирующей ПСА кровоток в СМА, как правило, не регистрируется или имеет минимальные значения, дефицит потока превышает 80%.

5.6. Стеноз и окклюзия основной артерии.

Диагностика стеноза основной артерии возможна только при ТКД. Основным критерием является резкое усиление кровотока на изолированном участке и увеличение периферического сопротивления. При высоких степенях стеноза возможно симметричное снижение кровотока в ПА на экстра- и интракраниальном уровне с повышением индексов периферического сопротивления. Может наблюдаться компенсаторное усиление кровотока по ВСА с обеих сторон.

Окклюзия ОА характеризуется отсутствием кровотока дистальнее места окклюзии, либо коллатеральное заполнение ОА из ЗМА. Выраженное симметричное снижение кровотока в ПА на экстра- и интракраниальном уровне с повышением индексов периферического сопротивления. При наличии ЗСА кровоток в сегменте Р1 ЗМА может быть направлен в сторону пораженной ОА.

VI. Функциональные особенности системы мозгового кровообращения

Основная особенность мозгового кровоснабжения – коллатеральное кровообращение. Значение коллатерального кровообращения в обеспечении компенсаторных процессов в сосудистой системе головного мозга чрезвычайно велико. Богатая сеть анастомозов между артериями, осуществляющими кровоснабжение мозга, открывает большие возможности для перераспределения крови между различными областями его сосудистой системы. В норме анастомозы сосудистой системы функционируют с определенной периодичностью, зависящей от реальных потребностей мозга в тот или иной момент времени. Они используются для обеспечения перетока крови в тот бассейн мозга, кровоснабжение которого ухудшилось в силу каких либо временных ограничений кровотока в приводящем сосуде, возникшего, например, вследствие поворота головы или переразгибания шеи с компрессией одной из мегистральных артерий головы. Это приводит к резкому снижению давления в ней, а вслед за этим – к перетоку крови через артерии виллизиевого круга в сторону внезапно снизившегося давления. Таким образом, важнейший базальный анастомоз – виллизиев круг – выступает в качестве перераспределителя крови.

Включение механизмов коллатерального кровообращения происходит при стенозировании или тромбозе артерий головного мозга и является самым важным звеном компенсации.

Различают четыре уровня коллатерального кровообращения:

  • - внечерепной;
  • - на основании мозга;
  • - на поверхности мозга;
  • - внутримозговой.

Внечерепной анастомоз осуществляет коллатеральное кровообращение между надблоковой и супраорбитальной артериями - конечными ветвями глазничной артерии и представляет глазничный анастомоз.

Анастомоз экстра- интракраниальный – между мышечными ветвями ПА и ветвями затылочной артерии - ветви НСА. Также анастомоз между верхней щитовидной артерией из НСА и нижней щитовидной артерией – ветвью подключичной артерии.

Второй уровень коллатерального кровообращения – большой артериальный круг, который является основным коллатеральным коллектором головного мозга. Преимущество анастомозов типа виллизиева круга заключается в том, что при их включении не требуется большой затраты времени на формирование путей коллатерального кровообращения, таким образом, последние являются механизмом “быстрой” компенсации гемодинамических нарушений.

Корковые и внутримозговые анастомозы имеют значительно меньшее компенсаторное значение для коллатеральной гемодинамики.

При поражении экстракраниальных МАГ (ОСА, ВСА) коллатеральное кровообращение наиболее часто реализуется через передний отдел виллизиевого круга (через ПСА) и задний отдел виллизиевого круга (ЗСА).

Включение глазничного анастомоза происходит при функциональной недостаточности виллизиева круга или при двусторонней окклюзии внутренних сонных артерий.

Варианты коллатерального кровообращения при поражении магистральных артерий многообразны, зависят от индивидуальных особенностей строения виллизиева круга и локализации поражения мозга, что необходимо обращать при интерпретации данных допплерографии.

VII. Ультразвуковое допплеровское исследование нижних конечностей.

7.1. Допплерография артерий нижних конечностей.

Метод ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей основан на регистрации УЗ-допплеровского сигнала скорости кровотока, анализа звуковых сигналов и измерения сегментарного артериального давления. Исследование проводят у больного в состоянии покоя, в положении лежа на спине при локации кровотока в бедренной артерии (БА), задней и передней большеберцовой артерии (ЗБА) (ПБА), артерий тыла стопы (АТС) и на животе при регистрации кровотока подколенной артерии (ПА). Используются датчики 4 МГц для инсонации БА, ПА и 8 МГц – для ЗБА, ПБА и АТС. Датчик устанавливается в проекции анатомического расположения артерии или в точке максимальной пульсации под углом примерно 45о к поверхности кожи. Характеристика кровотока основана на оценке формы кривой. В норме кровоток по артериям верхних и нижних конечностей имеет магистральный тип.

Наиболее важной характеристикой формы волны кровотока является пик в систолу, отражающий величину и характер поступательного кровотока. В периферических артериях в норме систолический пик острый, высокий и хорошо выражен. Уменьшение амплитуды, искажение формы пика в виде расширения, расщепления или закругления указывает на наличие препятствия кровотоку проксимальнее исследуемой точки.

Конец систолического пика сразу сменяется периодом значительного обратного кровотока в начале диастолы. Выраженность обратного кровотока в ранней диастоле определяется как величиной артериального пульса, так и периферическим сопротивлением. Наличие обратного кровотока свидетельствует о нормальной проходимости артерий проксимальнее исследуемой точки. Отсутствие пульсации обратного кровотока в начале диастолы является важным УЗ-признаком окклюзирующего поражения артерии.

От середины и до конца диастолы в форме волны кровотока обычно наблюдается одна или несколько волн кровотока, являющихся отражением эластичности артериальной стенки. Сглаживание или исчезновение колебаний в конце диастолы позволяет предполагать снижение эластичности, но может указывать и на окклюзирующее поражение, расположенное проксимальнее.

При стенозе, расположенном проксимальнее точки локации, выявляется однофазовая пульсация с расширением, расщеплением систолического пика и отсутствием обратного кровотока в ранней диастоле. Определяется звуковой сигнал с ослабленным первым компонентом и сглаженностью второго и третьего пика, так как скорость кровотока уменьшена. Описанные изменения характеризуют магистрально-изменный тип кровотока.

По мере прогрессирования окклюзирующего процесса происходят дальнейшие изменения формы волны. При критическом стенозе или окклюзии кровоток в проксимальном сегменте характеризуется сглаженной пульсацией, снижением и закруглением систолического пика, замедленными подъемом и спадом кривой кровотока. Чем более выражено поражение, тем хуже коллатеральное кровообращение и на кривой кровотока наблюдается больше изменений. На слух определяется непрерывный, низкочастотный звук малой интенсивности. Описанная картина характерна для коллатерального типа кровотока в исследуемой артерии.

Для количественного анализа формы волны кровотока используются показатели пиковых значений скорости кровотока. При интепретации абсолютных показателей необходимо учитывать уровень системного АД и величину сердечного выброса.

Полуколичественную оценку формы кровотока проводят с применением ряда расчетных индексов:

  • - пульсаторный индекс (PI) представляет собой отношение суммы пиковых скоростей прямого и обратного кровотока к средней скорости. В норме PI превышает 5,5 по ОБА и нарастает по величине в дистальном направлении. Значение его не зависит от угла между направлением УЗ-луча и сосудом.
  • - Демпинг – фактор или фактор демфирования (ДФ) – выявляет также как и PI окклюзирующее поражение в периферических артериях. ДФ расчитывают как отношение дистального PI к проксимальному. Например, ДФ1=PI ОБА/PI плечевой артерии. Нормальные значения ДФ лежат в пределах 1,15-1,48 и не изменяются на протяжении артериального русла конечности.

Таким образом, анализ кровотока базируется на качественной оценке формы волны и ее производных, т.е. расчетные индексы. Характерными признаками развития окклюзирующего поражения являются: изменение формы и величины систолического пика, исчезновение волны обратного кровотока, снижение показателей PI менее 4 и ДФ менее1.

Измерение артериального давления.

Исследование проводят в положении лежа на спине. Сначала измеряют артериальное давление на плече при локации кровотока в лучевой артерии. Необходимым условием является измерение АД на обеих руках. Измерение артериального давления на нижних конечностях производят на 4 уровнях: лодыжка и верхняя часть голени, нижняя и верхняя треть бедра. Размер пневматической манжеты должен соответствовать размеру конечности, ширина ее должна составлять 40% от окружности конечности, в противном случае могут быть получены неверные результаты. Сегментарное давление определяют для каждого уровня конечности, контролируя сигнал кровотока. Локацию кровотока производят на ЗБА или АТС. В случаях, когда невозможно определить кровоток по этим артериям, лоцируют кровоток по ПА для измерения давления на бедре. Отметим, что систолическое АД является давлением в артерии, расположенной под манжетой, а не в артерии, где проводится локация кровотока.

У здоровых лиц давление, измеренное в верхней трети бедра, превышает давление на плече на 20-30 мм рт. ст., а на уровне лодыжки приближается или несколько выше системного. При окклюзирующих поражениях артерий, уменьшение притока крови к конечности приводит к местной гипотензии. Падение систолического давления в лодыжке пропорционально степени артериального поражения. Так, ишемическая боль в покое обычно ассоциируется с систолическим давлением в лодыжке менее 40 мм рт. ст.

Вариантом нормы считается разница давлений менее 20 мм рт. ст. между конечностями на одном и том же уровне. Градиент давления между соседними уровнями измерения АД в норме не превышает 30 мм рт. ст. Разницу более 30 мм рт. ст. рассматривают как признак, отражающий окклюзию или резкий стеноз артерий между этими сегментами.

Результаты измерений могут быть выражены не только в виде абсолютных значений, но и в форме индексов. Лодыжечно-плечевой индекс или лодыжечный индекс давления (ЛИД) рассчитывают как соотношение АД лодыжки к АД на плече. Значение ЛИД менее 1,0 указывает на наличие окклюзирующего поражения в артериях конечности. В целом, в конечностях с окклюзией или критическим стенозом на одном уровне ЛИД более 0,5, а при поражениях на нескольких уровнях, менее 0,5. Величина ЛИД позволяет оценить степень развития коллатерального кровообращения и функционального состояния артерий нижних конечностей. Значения ЛИД до 0,7 свидетельствуют об окклюзирующем поражении артерии с КК в стадии компенсации; от 0,7 до 0,4 – в стадии субкомпенсации, снижение ЛИД менее 0,4 указывает на декомпенсацию кровообращения. Тяжесть ишемии нижней конечности, развивающейся при окклюзирующем поражении артерий, зависит от локализации, этажности, степени поражения, состояния дистального русла. Однако, основным фактором, определяющим клиническую картину заболевания, является степень развития КК. Отметим, снижение ЛИД коррелирует степенью ишемии нижних конечностей. Так, при первой степени значения ЛИД варьируют в пределах 0,8-1,0, при второй степени – 0,6-0,8, при третьей степени – 0,4-0,6, а при четвертой – менее 0,4.

Таким образом, измерение систолического АД на уровне лодыжки с расчетом ЛИД является надежным критерием в оценке артериального кровотока нижней конечности. Значение ЛИД менее 1.0, во-первых, свидетельствует о развитии гемодинамически значимого окклюзирующего поражения в артериях нижней конечности, во-вторых, позволяют оценить уровень коллатерального кровообращения и функциональное состояние артерий исследуемой конечности. Однако ЛИД не позволяет локализовать поражение. Измерение сегментарного систолического АД на конечности дает дополнительную информацию о локализации поражения.

Клиническое обследование больных с поражением артерий нижних конечностей необходимо начинать с расспроса и осмотра конечностей.

Существует классификация Покровского-Фонтена, в зависимости от выраженности ишемического болевого синдрома в нижних конечностях, согласно которой, выделяют 4 стадии окклюзионного поражения:

I стадия (функциональной компенсации) – боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, например, при ходьбе на расстояние более 1км, появляются судороги или парастезии в нижних конечностях после длительного пребывания более 1 часа в статическом положении, отмечают похолодание ног;

II (субкомпенсации) – боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние; если больной обычным шагом может пройти без болей более 200 м, тяжесть ишемии соответствует стадии IIA, если боли возникают при прохождении менее 200 м – стадия IIБ, также трофические расстройства (гипотрофия мышц, сухость кожи, ломкость ногтей, трещины кожных покровов на стопе) и похолодание нижних конечностей, зябкость (носки носят даже летом)

III (декомпенсации) – наблюдаются боли в покое или при ходьбе менее чем на 25 м; присоединяется неврит, вследствие ишемии, отеки нижних конечностей, синюшность, лимфоаденит;

IV (деструктивных изменений) – наблюдаются язвенно-некротические изменения в тканях, выраженные отеки нижних конечностей.

Таблица 4. Нормальные скорости кровотока по артериям нижних конечностей.

Артерия

V max (см/сек)

V diast. (см/сек)

ОБА

37-69

8-20

ПКА

15,5-28,5

7-15

ЗТБА

13-27

5-9

7.2. УЗ-методика исследования вен нижних конечностей.

Вены нижних конечностей делятся на поверхностные, залегающие в подкожной клетчатке и глубокие, сопровождающие одноименные артерии. Обе венозные системы анастомозируют между собой.

Поверхностная венозная система. Ее формируют большая подкожная вена (БПВ) и малая подкожная вена (МПВ).

БПВ, являясь продолжением медиальной краевой вены стопы, начинается кпереди от медиальной лодыжки, следует вверх по медиальному краю большеберцовой кости, переходит на передне-медиальную поверхность бедра и впадает в общую бедренную вену (ОБВ).

МПВ формируется из латеральной краевой вены стопы, поднимается по задне-латеральной поверхности голени и впадает в подколенную вену (ПКВ) в области подколенной ямки.

Глубокая венозная система. Слияние дорсальных и подошвенных вен образует парные задние и передние большеберцовые и малоберцовые вены, которые, в свою очередь, сливаясь, формируют ПКВ.

Подколенная вена, располагаясь в подколенной ямке кзади и латерально от подколенной артерии, направляется кверху и переходит в бедренную вену (БВ). БВ на протяжении нижних 2/3 бедра сопровождает поверхностную бедренную артерию (ПБА). В верхней трети бедра БВ сливается с глубокой бедренной веной (ГБВ), сопровождающей одноименную артерию, и становится общей бедренной веной (ОБВ).

ОБВ, пресекая паховую складку, становится наружной подвздошной веной (НПВ), которая после соединения с внутренней подвздошной веной образует общую подвздошную вену (ОПВ).

Нижняя полая вена представляет собой слияние правой и левой ОПВ.

Связь между поверхностной и глубокой венозными системами, преимущественно на голени и, в меньшей степени, в области бедра осуществляют перфорантные вены, которые в нормальных условиях шунтируют кровь из поверхностной венозной системы в глубокую. Обтурирующий процесс в глубокой венозной системе, а также нарушение функции венозных клапанов перфорантных вен приводит к патологическому шунтированию крови из глубокой венозной системы в поверхностную, развитию варикозной болезни, венозной гипертензии и трофическим изменениям тканей нижних конечностей.

Бедренная вена:

Датчик 4 МГц располагается в области ингвальной связки чуть медиальнее сигнала от бедренной артерии.

Для оценки состоятельности клапанов проводятся функциональные пробы:

  • 1. Проба Вальсальвы используется для оценки функции клапанного аппарата, преимущественно крупных вен нижних конечностей. Принцип маневра заключается в следующем: на вдохе у здоровых лиц значительно уменьшается венозный кровоток, а при задержке дыхания и натуживании на низ живота полное его прекращение и максимальный шум во время последующего выдоха. На недостаточность клапанов указывает ретроградная волна при натуживании со скоростью на пике приблизительно 30см/с и продолжительностью более 1 сек или волна с меньшей скоростью, но с большей продолжительностью.
  • 2. Дистальная компрессия используется для оценки проходимости исследуемого участка сосудистой системы. Поочередно производят компрессию ниже места расположения датчика. В норме при дистальной компрессии выявляется увеличение скорости антеградного кровотока в вене в 2 раза или более. При озвучивании бедренной артерии производят поочередно компрессии бедра, голени и дорсорефлексия стопы.
  • 3. Проксимальные компрессии производят для оценки состояния клапанного аппарата подколенных вен и вен голени и оценивается аналогично пробе Вальсальвы. Датчик расположен ниже места компрессии. В норме проксимальная компрессия не должна вызывать изменения венозного сигнала (т.к. неизмененные клапаны пропускают кровь только в проксимальном направлении). При наличии даже субклинического поражения клапанного аппарата проксимальная компрессия вызывает усиление флебошума, что говорит о регургитации кровотока.


Литература

    • 1. Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. //Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей аорты. Петрозаводск. 1994. - 70 с.
    • 2. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицин В.Е., Артюхина Е.Г. //Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной полости и артерий нижних конечностей. М.: Видар, 2000. - 139 с.
    • 3. Kлиническое руководство по ультразвуковой диагностике. T. IV /под редакцией Митькова В.В. М.: Видар, 1997. - 338 с.
    • 4. Куликов В.П. //Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск, 1997. - 155 с.
    • 5. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. //Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 2003. 322 с.
    • 6. Никитин Ю.М. //Физические принципы ультразвуковой допплерографии: Справочное пособие/ ЗАО “Спектромед”, 1995.- 21 с.
    • 7. Руководство для врачей //Клиническая ультразвуковая диагностика потологии вен нижних конечностей. Под ред. Ю. В. Новикова. Ассоциация “Российский Допплеровский клуб”. Кострома: ДиАр, 1999.-72 с.
    • 8. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. “Атлас анатомии человека”, том 3. М. Медицина, 1992.- 232 с.
    • 9. Учебно-методическое руководство //Ультразвуковая допплерография в диагностике окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. М., 1996.- 72 с.
    • 10. Шахнович А.Р., В.А. Шахнович //Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. М., Ассоциация книгоиздателей 1996. - 446 с.
    • 11. Шахнович В.А. //Ишемия мозга. Нейросонология. М., 2002. - 306 с.

Рекомендуем посмотреть:

УЗДГ  

Есть вопросы по УЗДГ продолжение?

Ваше имя:

Email:

Ваш вопрос: