ЧЛЕНСТВО В РАСФД НОВОСТИ КОНТАКТЫ
     
НОВОСТИ ФД
ПОЗИЦИЯ РАСФД
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПРАВОВАЯ ПОДДЕРЖКА
СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ИСТОРИЯ ФД: ПЕРСОНАЛИИ
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ
КАФЕДРЫ И ОБЩЕСТВА
ТЕХНОЛОГИИ ФД
ЖУРНАЛ СФД
ПРОФСТАНДАРТ ФД
Регистрация
Логин:
Пароль:
забыли пароль?



Пробки на Яндекс.Картах


Академик П.К. Анохин

Новости

к списку новостей

 

12.07.2021

образовательная он-лайн программа "Врач прав".

Национальная Медицинская Палата предлагает  медицинским работниками пройти бесплатную образовательную программу по вопросам права

Национальная Медицинская Палата приглашает медицинских работников принять участие в бесплатном образовательном курсе, на котором юристы рассматривают наиболее частые ситуации привлечения медработников к гражданско-правовой и уголовной ответственности.
Эксперты Национальной медицинской палаты разъясняют правовые аспекты оказания медицинской помощи, права медработников и пациентов, разбирают эффективные методы профилактики правонарушений и средства правовой защиты интересов сотрудников медучреждений в уголовном и гражданском судопроизводстве. В качестве примеров используются случаи реальных судебных дел.
Курс носит практическую направленность и способствует не только совершенствованию теоретических знаний, но и формирует компетентность для применения полученных знаний в повседневной практике.  Сейчас в курс предлагает рассмотреть слушателям следующие темы:

«Моральный вред: причины и основания для взыскания с медицинских организаций компенсации морального вреда, оценка правомерности требований»;

«Уголовная ответственность врача за оказание медицинской помощи: статьи Уголовного кодекса РФ,  проверка правильности действий медицинского работника правоохранительными органами»;

«Когда врач невиновен: крайняя необходимость и обоснованный риск»;

«Добровольное информированное согласие и его роль в предупреждении правонарушений в здравоохранении»;

«Правовые основы обращения медицинских изделий»;

«Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи и нарушений прав пациентов»;

  • «Коррупционные нарушения в здравоохранении»;
  • «Административная ответственность медицинских работников. Роль адвоката»;
  • «Дефекты оказания медицинской помощи с точки зрения судебно-медицинской экспертизы».

 

 «Обучающие модули включают различные разделы права применительно к медицинской деятельности: гражданско-правовой ответственности медицинских работников и медорганизаций, уголовной и административной ответственности медицинских работников. При подготовке курса юристы организации проанализировали базу судебных решений по «врачебным» делам за последние пять лет. Из нее следует, что чаще всего рискам судебного преследования подвергаются врачи-акушеры, реаниматологи, хирурги и педиатры», - отмечает руководитель юридической службы НМП Лилия Айдарова.

Каждый заинтересованный может пройти обучение на сайте https://vrachprav-nmp.ru/. Для этого нужно просто зарегистрироваться.
Также на сайте Национальной Медицинской Палаты возобновил работу центр он-лайн правовой поддержки медицинских работников: https://nacmedpalata.ru/index.php?action=show&id=7926
Юристы НМП готовы оказывать бесплатную юридическую помощь на досудебном этапе врачам по различным аспектам медицинской деятельности: трудовое право, оплата труда, социальная защита, применение Закона «О защите прав потребителей», аккредитация специалиста, вопросы гражданско-правовой и административной ответственности медицинских организаций, уголовной ответственности медицинских работников, лицензирование, общеправовая работа. Срок ответов на ваши вопросы будет составлять до трех недель.
Проект реализуется в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»).

 

 

От сообщения о преступлении до суда
Расследования уголовных преступлений в области медицинской деятельности – сложная и многоэтапная процедура. Каждая стадия имеет важное значение и свои особенности, которые необходимо знать, чтобы в полной мере пользоваться своими правами.  О том, какие действия предпринимают лица, ведущие расследование, каков порядок и перечень следственных действий, как проходит судебный процесс и об иных процессуальных и криминалистических особенностях расследования преступлений в сфере здравоохранения рассказывает Юрий Торбин, доктор юридических наук, профессор кафедры уголовно-процессуального права и криминалистики Всероссийского государственного университеты юстиции (РПА Минюста России).
Уголовное судопроизводство. Основы
Уголовное судопроизводство – род деятельности уполномоченных государством лиц по расследованию преступлений, возбуждению уголовных дел, судебному рассмотрению, установлению виновного и определении ему меры наказания. Регулируется уголовно-процессуальным законодательством.
В соответствии с законом, основное предназначение уголовного судопроизводства состоит в защите законных прав и интересов физических и юридических лиц, пострадавших от преступления и защите личности от необоснованного уголовного преследования и наказания.
Выделяют три основные функции уголовного судопроизводства: функция уголовного преследования, защиты от уголовного преследования и рассмотрения и разрешения уголовного делав суде. Деятельность всех участников уголовного судопроизводства базируется на основополагающих принципах – законности и презумпции невиновности. Никто не может быть признан виновным до тех пор, пока не вступил в законную силу приговор суда.
Стадии уголовного судопроизводства — это взаимосвязанные, но относительно самостоятельные части уголовного процесса. В уголовном судопроизводстве России выделяют две основные части — досудебное и судебное производство.

Сообщение о преступлении
Досудебное производство начинается с момента сообщения о преступлении. В сфере здравоохранения, как правило, обращения в правоохранительные органы поступают от самого пациента или его родственников, которые считают, что из-за неправильного лечения наступили какие-либо негативные последствия для  здоровья.
Сообщение о преступлении не влечет автоматически возбуждения уголовного дела, но дознаватель, орган дознания, следователь, руководитель следственного органа обязаны принять его и провести по нему проверку в соответствии со статьей 144 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (УПК РФ).  По итогам проверки выносится постановление о возбуждении уголовного дела, либо постановление об отказе возбуждения уголовного дела, если нет признаков состава преступления.
С 2013 перечень действий, которые могут проводит следователи и дознаватели в ходе такой проверки значительно расширен. При проверке сообщения о преступлении следователи вправе получать: объяснения, истребовать документы и предметы, изымать их в порядке, установленном УПК РФ, назначать судебно-медицинскую экспертизу (СМЭ) и получать заключение эксперта, производить осмотр места происшествия, документов, предметов, трупов, освидетельствование, привлекать к участию в этих действиях специалистов, давать письменное поручение о проведении оперативно-розыскных мероприятий. При этом медицинская документация (история болезни, результаты проведенных диагностических исследований и т.п.) должны предоставляться в подлинниках.
Расследование преступлений медицинских работников – весьма трудоемкий вид следственной деятельности, так как для объективной оценки требуются достаточно специфичные профессиональные знания,  которые выходят за рамки подготовки сотрудников следственных органов. И именно получение следователем медицинской документации, привлечение специалистов, которые в силах дать ей компетентную оценку, помочь поставить правильные вопросы перед судмедэкспертами могут оказать  наиболее  важное значение при расследовании.
Проверка сообщения о преступлении проводится в течение 3 суток с момента поступления сообщения, но если нет возможности установить признаки состава преступления в указанный срок, то срок проведения проверки может быть продлен до 10 суток. При необходимости проведения судебно-медицинских экспертиз, или, например, проведения оперативно-розыскных мероприятий, руководитель следственного органа по ходатайству следователя, вправе продлить этот срок до 30 суток, указав конкретные обстоятельства, которые понадобились для увеличения срока.
Есть несколько важных аспектов этого этапа досудебного производства, на которые следует обратить внимание. Так, в ходе проверки сообщения о преступлении, следователь не проводит допроса (это не предусмотрено УПК РФ), а получает объяснения от лиц, которые могут в дальнейшем стать подозреваемыми. Объяснения, полученные в ходе доследственной проверки, не является доказательством по уголовному делу – это оперативный документ, который служит источником информации для следователя для принятия решения о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела.
 Медицинские работники могут отказаться давать объяснения. По статье 51 Конституции РФ «никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом». Кроме того, в соответствии с УПК РФ, бремя доказывания обвинения лежит на стороне обвинения. Более того, на этом этапе опрашиваемый не предупреждается (а соответственно и не несет ответственности) за дачу заведомо ложных показаний. Но надо учитывать, что отказ от дачи объяснений следователями воспринимается негативно, заставляет думать, что врач, отказывающийся давать объяснения не заинтересован в объективном рассмотрении дела и в конечном итоге может иметь отрицательные последствия для медиков. Уже на этом этапе целесообразно привлечь адвоката, который поможет не растеряться и выстроить правильную линию поведения.
Кроме того, следователь еще до возбуждения уголовного дела, может давать поручение о проведении целого ряда оперативно-розыскных мероприятий, которые проводятся на основании судебного решения. В них может войти не только истребование документов, но и контроль почтовых отправлений, прослушивание телефонных переговоров и т.п.
Что касается проведения судебно-медицинской экспертизы, то следователь имеет право назначить ее на этом этапе досудебного разбирательства, но, как правило, экспертиза занимает довольно длительное время, не менее 30 дней,  - максимальный срок проведения проверки, поэтому объяснения очень важны для принятия следователем решения об отказе или возбуждении уголовного дела. Уголовное дело не возбуждается, если нет признаков состава преступления.
Предварительное расследование
После того как установлены признаки состава преступления, возбуждается уголовное дело и наступает следующий этап – предварительное расследование. В его задачи входит исследование доказательств, чтобы установить наличие или отсутствие события преступления, лиц, виновных в его совершении, характер и размер ущерба, и т.п. 
Предварительное расследование производится в одной из двух форм – предварительного следствия или дознания.
Как правило, преступления, по которым проводится дознание – это преступления небольшой и средней тяжести. Например, статья 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» (все статьи, по которым проводится дознание перечислены в статье 150 УПК РФ). Дознание производится в течение 30 суток со дня возбуждения уголовного дела.
Предварительное следствие по уголовному делу должно быть закончено в срок, не превышающий 2 месяцев со дня возбуждения уголовного дела. В связи со сложностью расследования «медицинских» преступлений, длительности и тщательности комплексных экспертиз нередко сроки предварительного следствия продлеваются.  Срок может быть продлен до 3 месяцев.
На этой стадии расследования подозреваемый должен быть предупрежден, что его показания могут быть использованы в качестве доказательств по уголовному делу. Конечно же, он имеет право на защиту. В соответствии со статьей  86 УПК РФ, защитник вправе собирать доказательства путем:
1) получения предметов, документов и иных сведений;
2) опроса лиц с их согласия;
3) истребования справок, характеристик, иных документов от органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и организаций, которые обязаны предоставлять запрашиваемые документы или их копии.
Помимо этого, защитник имеет право привлекать специалистов для консультаций, ходатайствовать перед следователем или дознавателем о проведении специальных экспертиз.
На этапе предварительного следствия часто проводятся различные экспертизы. Нередко пациенты или их родственники пользуются правом обращаться к независимым экспертам. Право на независимую экспертизу предусмотрено в ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ. Если выводы СМЭ и независимых экспертов противоречат друг другу, то назначается еще одна экспертиза, которая анализирует выводы двух противоречивых экспертиз – это, как правило, сложная комплексная экспертиза, которую проводят государственные экспертные бюро.
Несмотря на то, что выводы судмедэкспертов очень важны для следствия и для суда, выводы СМЭ не являются истиной в последней инстанции. В ходе предварительного следствия, следователь оперирует и сопоставляет все доказательства. Например, если был допущен дефект заполнения медицинской документации и в ней не нашли отражения какие-то действия врача, но свидетельские показания говорят о том, что медицинский работник совершал конкретные действия, то эти показания будут учтены, а при противоречии между выводами СМЭ и свидетельскими показаниями, может назначаться дополнительная экспертиза, чтобы установить объективность показания свидетелей. 
Если пациент проходил лечение в нескольких медицинских учреждениях, то медицинские документы из других учреждений тоже будут рассматриваться следователем, но необязательно будут признаны доказательствами. В каждом конкретном случае это решается следователем.
Важное значение имеют протоколы врачебных комиссий, в которых может содержаться важная для следователей и дознавателей информация, которая может быть не отражена в других медицинских документах.
Что касается изъятия медицинской документации, то необходимо учитывать, что постановление суда о проведении следственных действий (в данном случае выемки документов) вступает в силу с момента его подписания и препятствовать выемке документов при наличии постановления суда – незаконно.  Однако, если выемка медицинской документации проводится не в соответствии с нормами УПК, то в дальнейшем ее проведение можно обжаловать в соответствии со статьей 125 УПК РФ.
Если производство выемки медицинских документов не терпит отлагательства, то указанные следственные действия могут быть произведены на основании постановления следователя или дознавателя без получения судебного решения. В этом случае следователь или дознаватель обязан уведомить судью и прокурора о производстве этого следственного действия. Если суд признает производство выемки документов по постановлению следователя незаконным, то это доказательство аннулируются, так как доказательства полученные с нарушением требований УПК являются недопустимыми  (статья 75 УПК).
Процедура сбора информации из электронных носителей (медицинских информационных систем) тоже имеет свои правила. Во-первых, деятельность медицинской организации не может быть прервана в связи с изъятием электронных медицинских документов. Поэтому жесткие диски не изымаются, а информация с них копируется. Во-вторых, для того, чтобы не повредить систему, такие действия должны проводится правоохранительными органами с участием специалистов.
Предварительное расследование завершается или прекращением уголовного дела, или составлением обвинительного заключения или обвинительного акта, которые направляются прокурору для утверждения. На прокурора в данном случае возлагаются надзирающие функции – он обязан вникнуть в материалы дела, выявить возможные упущения, определить, были ли нарушены требованы уголовного закона при расследовании, и если такие нарушения были, то дело возвращается в следственные органы для устранения недочетов.
Когда предварительное расследование завершается, то следователь обязан познакомить подозреваемого и его защитника с обвинительным заключением и материалами дела до того, как обвинительное заключение будет утверждено. На этом этапе подозреваемый может согласиться с предъявленными обвинениями и просить о применении особого порядка судебного разбирательства. В этом случае наказание, которое ему назначается судом не может превышать две трети максимального срока, предусмотренного за совершенное преступление.
Если преступление совершается группой лиц, то с отдельными из них может быть соглашено досудебное соглашение о сотрудничестве. И при отсутствии отягчающих обстоятельств срок или размер наказания не могут превышать половины максимального срока.
Если признаки состава преступления не установлены, то постановление об отказе в возбуждении уголовного дела тоже направляется прокурору. Прокурор может не согласиться с этим решением, так как может быть не убежден в аргументации следователя, в этом случае он отправляет дело на доследование. Если отказ в возбуждении уголовного дела признается прокурором обоснованным, то повторное возбуждение уголовного дела в отношении того же лица и по тому же факту, возможно только по новым обстоятельствам, которые открылись в отношении этого лица и факта.
Если прокурор утверждает обвинительное заключение, то уголовное дело поступает в суд.

На суде
Судебное производство подразделяется на 2 этапа: подготовка к судебному разбирательству и непосредственно судебное разбирательство.
На первой стадии судья обязан глубоко изучить дело, проверить своевременно ли было вручено обвинительное заключение обвиняемому, ознакомился ли он своевременно и полно с материалами дела, разъяснены ли были права обвиняемому, провел ли следователь все действия, связанные с обнаружением имущества, на которое впоследствии может быть наложен арест для возмещения материальных претензий в ходе судебных разбирательств и т.п. При выявленных недочетах дело возвращается прокурору с тем, чтобы он передал его руководителю следственного органа, а затем и следователю для устранения недочетов.
Если в этот период поступает ходатайство об исключении определенных доказательств от тех или иных участников уголовного процесса, то проводится предварительное слушание, на котором решается этот вопрос.
Само судебное разбирательство – это отправление правосудия. И здесь важно соблюдение принципа состязательности сторон – обвинения и защиты.  Задача суда создать сторонам равные условия с точки зрения возможности предоставления всех доказательств, которыми они располагают.
Существенный факт – в ходе судебного разбирательства могут быть представлены новые доказательства, которые не были представлены в ходе предварительного расследования. Этим приемом часто пользуются защитники, но при представлении таких доказательств необходимо обосновать причину, по которой эти доказательства стали известны только в суде, а не в ходе расследования. И только если суд признает эти объяснения обоснованными, доказательства могут быть приобщены к делу.
Судебное разбирательство, в свою очередь, подразделяется на несколько этапов  и начинается с судебного следствия, которое открывается с изложения государственным обвинителем (прокурором) предъявленного подсудимому обвинения. Также прокурор сразу просит суд назначить определенную меру наказания.
Затем судья спрашивает подсудимого, понятно ли ему обвинение, признает ли он себя виновным. Если обвиняемый признает себя виновным, то оправдательный приговор уже невозможен.
Следующий этап судебного следствия исследования доказательств. Первой представляет доказательства сторона обвинения, затем исследуются доказательства, представленные стороной защиты. Очередность исследования доказательств определяется стороной, представляющей доказательства суду.
Российский суд является активным судом (при пассивной форме суд лишь оценивает доказательства и выносит решения). В российском же  судопроизводстве суд часто требует дополнить, расширить, обосновать доказательства.  Для того, чтобы проверить достоверность представляемых доказательств, суд имеет право совершить целый ряд судебных действий, которые по сути являются аналогичными следственным действиям (осмотр местности, помещений, документов, освидетельствования, провести опознания, назначить экспертизу). Но суд не собирает новые доказательства, он лишь проверяет их достоверность.  
Важно, что несмотря на всю весомость СМЭ, суд может и не согласиться с выводами судмедэкспертов. В судебной практике, например, встречаются случаи, когда несмотря на то, что в выводах СМЭ указано, что была прямая причинно-следственная связь между неправильными действиями врача и негативными последствиями для здоровья пациента, суд не находил такой связи, а значит медик не мог быть осужден по статьям УК за неосторожный вред, причиненный здоровью пациента, или его смерть.
После того, как исследованы все доказательства, представляемые сторонами, судебное следствие завершается и наступает такой важный этап как судебные прения. Прения сторон состоят из речей обвинителя и защитника, которые излагают свои точки зрения. В ходе прений нельзя ссылаться на те доказательства, которые были исключены в ходе судебного разбирательства. В прениях может принять участие и потерпевший.
После окончания прений сторон председательствующим предоставляется последнее слово подсудимому. Ему нельзя задавать вопросы во время его последнего слова
Затем суд удаляется в совещательную комнату для постановления приговора. Суду предстоит решить многие вопросы: доказано ли, что было деяние, в котором обвиняется подсудимый, доказано ли что его совершил подсудимый, виновен ли подсудимый, подлежит ли он наказанию, имеются ли смягчающие или отягчающие обстоятельства и т.п.
После оглашения приговора он может быть обжалован участниками судебного разбирательства. Апелляционная жалоба на приговор суда первой инстанции может быть подана в течение 10 суток со дня вынесения приговора
Апелляционное решение, в  свою очередь, может быть пересмотрено в кассационной инстанции. Суд кассационной инстанции проверяет законность приговоров, вступивших в законную силу.
После всех этих этапов право пересмотреть приговор имеет Президиум Верховного суда.
Кроме того, вступивший в законную силу приговор может быть пересмотрен в связи с новыми обстоятельствами дела. В том числе и теми, которые носят криминальный характер: заведомо ложные показания экспертов, свидетелей и т.п.  

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Практика оформления медицинской документации.  Медицинская карта стационарного больного
Небрежное отношение к ведению медицинской документации грозит врачам и медицинским организациям серьезными последствиями – к медицинской организации могут быть применены штрафные  санкции  со  стороны  страховых  медицинских  компаний  и территориальных фондов ОМС. Настоящая статья подготовлена по материалам выступления Марины Еругиной, заведующей  кафедрой общественного здоровья ФГБОУ ВО Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России на конференции  «Медицина и право: новые реалии» для медицинских работников Саратовской области.

Типичные ошибки
Медицинская деятельность относится к рисковой деятельности. Огромное значение для снижения рисков имеет правильное оформление медицинской документации, так как при любых контрольных мероприятиях в медицинской организации, как в рамках государственного контроля, так и в рамках проверок страховыми медицинскими организациями, проверяющие органы обращаются именно к медицинской документации.
Силами кафедры общественного здоровья Саратовского государственного медицинского университета было проведено исследование практики оформления медицинских карт стационарных  больных для составления сложившегося алгоритма оформления медицинской документации и дефектов в ее ведении. Было исследовано 475  медицинских карт  пациентов стационаров.
На сегодня форма № 003/у «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у) является основным медицинским документом стационара и заполняется на каждого пациента. Исследованием были выявлены наиболее типичные нарушениям в ее оформлении. Стоить заметить, что множество дефектов при оформлении документов для пациентов больниц, сходны с нарушениями, которые допускаются и при амбулаторном лечении.
Наиболее типичные дефекты в оформлении титульного листа медицинской карты стационарного больного:  

  • в 77% медицинских карт отсутствует время выписки пациента;  
  • в 24%  документов‐ не был заполнен раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке»;
  • в 7% карт ‐ не указан пол пациента;  
  • в 3% ‐ не указан диагноз направившего учреждения;  
  • При оформлении графы «кем направлен больной» в 77% карт отмечено только медицинское учреждение, в 17% – фамилия врача, в 6% –  только название кабинета. В 33% случаев ‐ в графе «кем направлен больной» указано и наименование медицинской организации, и фамилия направившего врача. Таким образом, какого-либо единообразия в оформлении этой графы на практике не существует.

Кроме этого, при анализе медицинской документации были систематизированы этапы оформления медицинской карты стационарного больного. К ним относятся: внесение данных в приемном отделении; описание жалоб, истории заболевания лечащим врачом; описание объективного статуса пациента; постановка предварительного диагноза; составление плана обследования; составление плана лечения; ведение дневниковых записей; оформление этапных эпикризов, оформление выписного эпикриза.
При этом установлено, что в медицинских картах стационарных больных имеется большое число записей, которые не регламентированы утвержденной формой № 003/у. Фактически врачи вносят информацию на свое усмотрение. Так на титульных листах карт могли быть записаны сведения о прививках, результаты исследования на гепатит С, ВИЧ или педикулез, и даже надписи, не имеющие отношения к состоянию здоровья - «вещи отправлены домой», заверенные подписью пациента.
Записи о выполненных анализах, прививках, безусловно, важные и нужные, но существенно отличаются от официально утвержденной формы № 003/у. Во многом это объясняется тем, что с момента ее утверждения изменились требования к оформлению в медицинской документации, расширились права пациентов;  реформа системы ОМС также потребовала внесения дополнений и изменений. Поэтому медицинские работники стараются максимально отражать данные пациентов, но в действующей форме № 003/у просто нет для этого места.
Одновременно с излишней информацией, врачами не всегда заполняются те графы, которые есть в утвержденной форме, что  говорит о низкой правовой грамотности врачей и невысоком качестве оформления  медицинской  документации в части соблюдения прав пациентов.
Например, в 80% случаев не был оформлен должным образом отказ пациента от диагностического вмешательства. При этом, в случае возникновения конфликта, правильно оформленный отказ снимает с медицинской организации штрафную  ответственность.
В 86% случаев в картах пациентов не было никаких обоснований отступления  от  стандартов медицинской помощи,  как  при  невыполнении  отдельных  назначений,  так  и  при  назначении дополнительных  исследований, не включенных в  стандарт медицинской  помощи. Общеизвестно, что врачи часто вынуждены отступать от стандартов, так как любой человек индивидуален, со своими особенностями, аллергическими реакциями и т.п. Но в случае отклонений от стандарта, например, невыполнения некоторых процедур, или напротив, назначения дополнительных исследований, не входящих в стандарт - и то, и другое должно быть обосновано и отражено в карте пациента. В частности, обоснование назначения дополнительных исследований будет являться основанием перед проверяющими экспертами из страховых медицинских организаций для оплаты конкретного случая в полном объеме по ОМС.
Еще в 66% случаев в картах стационарных больных отсутствовали записи об анализе полученных результатов диагностических исследований. Обоснование коррекции лечения, таких как назначение и отмена лекарственных препаратов,  отсутствовало в медицинских документах  в 48% случаях.
Все эти нарушения являются типичными и позволяют утверждать, что назрела необходимость усовершенствования действующей формы  003/у  с  целью  повышения  качества  медицинской  помощи.
Три перспективных варианта
На основании данных проведенного исследования, были предложены варианты оформления медицинской карты стационарного больного, которые одновременно позволят не только реализовать права пациента на получение информации о диагнозе, методах лечения и обследования, возможных осложнениях и прогнозе заболевания, на отказ от медицинского вмешательства и т. д., но и защитить медицинскую организацию и врачей от необоснованных претензий со стороны пациентов и страховых компаний.
Титульный лист карты оформляется в соответствии с утвержденной формой № 003/у. После описания жалоб, анамнеза заболевания, данных обследования и постановки диагноза целесообразно ввести раздел «Обоснование госпитализации». Сегодня такого раздела нет в медицинской документации и каждый обосновывает госпитализацию на свое усмотрение.  Раздел должен оформляться в соответствии  с требованиями  Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи к условиям госпитализации.
В данном разделе врачам следует обосновать необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, интенсивного круглосуточного лечения либо изоляции по эпидемическим показаниям. Ведь, как показало исследование медицинских карт стационарных больных, 42% пациентов из отделений терапевтической направленности были госпитализированы  в нарушение требований Программы госгарантий, т. е. не нуждались в лечении в условиях круглосуточного стационара. По показаниям они могли лечиться амбулаторно или в условиях дневного стационара. По разным данным, число таких пациентов в целом по Российской Федерации составляет от 30 до 70% по различным нозологиям. Таким образом, мощности стационаров расходуются неэффективно. С другой стороны, раздел «Обоснование госпитализации» существенно снизит претензии страховых компаний к медицинским организациям в необоснованных госпитализациях.
Кроме того, были разработаны рекомендации для медицинских работников по оформлению медицинской документации стационарного больного, в которых предложено 3 варианта ее оформления в зависимости от ресурсного обеспечения медицинской организации и результатов информированного согласия пациента на рекомендованное обследование и лечение.
При первом варианте оформления медицинской карты стационарного больного врач назначает диагностические исследования и лечение в соответствии с перечнем, регламентированным стандартом, и лекарственные препараты из перечня, определенного  Программой госгарантий. Этот вариант возможен тогда, когда пациент полностью соглашается на предложенное обследование и лечение, а его информированное согласие оформляется записью в медицинской карте стационарного больного: следующим образом – «О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным обследованием и лечением согласен». И заверяется подписью пациента. 
Преимущества данного варианта в том, что лечение и обследование для пациента полностью бесплатные, а также сводится к минимуму риск возникновения претензий как со стороны пациента, так и со стороны контролирующих организаций. К недостаткам данного варианта можно отнести то, что врач ограничен Программой госгарантий и фиксированным перечнем лекарственных препаратов и, возможно, не использует все достижения современной науки для лечения конкретного больного, поскольку они не входят в Программу госгарантий.
Второй вариант оформления медицинской карты выбирается в случае, если пациент не согласен на выполнение некоторых диагностических процедур или исследований. Или, если вместо лекарственных препаратов, предусмотренных Программой госгарантий, предпочитает выбрать более эффективное средство, о котором его проинформировал врач.  В таком случае в карте делается запись либо об отказе от того или иного медицинского вмешательства, либо о медикаментозном предпочтении пациента. Запись может быть оформлена следующим образом – «О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным планом обследования и лечения согласен, за исключением…. (вносятся исключения) Настаиваю на назначении (записывается препарат, на котором настаивает пациент)… который буду получать на возмездной основе».  
Запись заверяется подписью пациента. При этом пациент обязательно удостоверяет, что это был его личный осознанный выбор, что именно он принял решение либо отказаться от каких-либо процедур, либо, напротив, прибегнуть к лекарственным средствам, которые не включены в Программу госгарантий и которые он добровольно соглашается оплатить.
В этом случае на медицинскую организацию  не будут наложены штрафные санкции контролирующими органами. И даже если пациент решит обратиться с запросом о компенсации расходов на приобретение лекарственных средств, то проблемы у медорганизации возникнут только в том случае, если врач не оформил письменно предпочтения пациента, а пациент не удостоверил подписью, что это был его личный свободный выбор.
К преимуществам данном варианта можно отнести возможность достижения более быстрого клинического эффекта от лечения, врач наделяется большей свободой действий поскольку может выйти за рамки Программы госгарантий и использовать самые передовые методы. К недостаткам данного способа можно отнести то, что при несоблюдении процедуры оформления в медицинской документации предпочтений пациента возможно предъявление претензии пациентом в будущем.  
Третий вариант оформления медицинской карты применяется тогда, когда возможности медицинской организации  и ее  обеспечение не позволяют вообще или в конкретный момент выполнить стандарт оказания медицинской помощи. Например, отсутствуют лекарственные препараты из числа предоставляемых в рамках Программы госгарантий, либо нет возможности провести определенное исследование.
При этом, по закону, в первом случае врач должен найти для  пациента резерв лекарственного средства, обратившись к руководителю структурного подразделения. А при отсутствии возможности  проведения необходимого диагностического исследования, следует организовать проведение исследования в другой медицинской организации , а затем провести взаимные расчеты между этой медицинской организацией  через страховую медицинскую организацию и территориальным фондом ОМС. Таким образом, в оформлении медицинской документации в этом случае должно быть отражено каким образом выполняется стандарт, в какую медицинскую организацию  направляется пациент для реализации своих законных прав.
Практика показывает, что такое происходит не всегда и очень часто врачи предлагают пациентам приобретать лекарства за собственный счет или оплатить необходимое исследование в коммерческой клинике. В обеих ситуациях пациент имеет право обратиться в страховую медицинскую  организацию или в суд, и за ним остается право требовать возмещения денежных средств, потраченных на проведение исследований, включенных в  стандарт, либо на лекарства, предусмотренные Программой госгарантий.
Предлагаемая  технология оформления медицинской документации является механизмом, позволяющим не только соблюдать права пациентов, но и защищать права врачей и медицинских организаций от неправомерных претензий со стороны пациентов и контролирующих структур.
Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Стратегия и тактика защиты по уголовным делам о преступлениях в сфере здравоохранения
Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности по весьма внушительному списку статей Уголовного Кодекса РФ. Во многом от того, что они знают о своих правах, как поведут себя на этапах доследственной проверки и следствия, зависит и итог рассмотрения дела. О том, на что следует обращать внимание при расследовании уголовных «медицинских» преступлений, как себя вести, какими правами можно воспользоваться, чем может помочь адвокат, рассказали Валерий Кучин, кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовно-процессуального права Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) и Ирина Колосова, кандидат юридических наук заведующая кафедрой уголовно-процессуального права Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России).
В зоне особого внимания

В уголовной практике можно выделить большой блок преступлений, по которым работники сферы здравоохранения могут быть привлечены к уголовной ответственности: преступления, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи; преступления, связанные с исполнением государственных контрактов; преступления коррупционной направленности. Каждый вид правонарушений имеет свою специфику.
Правоохранительные органы сегодня уделяют особое внимание контролю за использованием бюджетных средств при исполнении государственных контрактов. Современная правоохранительная практика свидетельствует, что  любое нарушение при исполнении государственного контракта (неполное, частичное или ненадлежащего качества исполнение) может трактоваться как совершение уголовного преступления, например, хищение, хотя представители медицинской организации могут вовсе не иметь никаких преступных намерений и не подозревать о серьезности последствий. В пример можно привести случай из реальной судебной практики, когда представители одного из крупных медицинских ВУЗов увидев на международной выставке в Германии учебное медицинское оборудование, решили его закупить. По поданной заявке бюджетные деньги были выделены, но оказалось, что оборудование не успело пройти сертификацию в России и ввозить его нельзя. При этом деньги поставщику уже были перечислены в полном объеме и надо было отчитываться за их использование. Тогда поставщик, вне установленной процедуры, начал завозить учебный медицинский комплекс по частям, так как оборудование поставляемое таким образом не проходило на таможне как несертифицированное. Контролирующими органами к моменту проверки был выявлен факт недопоставки оборудования и заказчику было вменено хищение недопоставленной части. При заключении госконтракта необходимо очень внимательно относится к подобным деталям.
Борьба с преступлениями коррупционной направленности часто принимает характер кампании, когда правоохранительные органы начинают не только активно их выявлять, но и провоцировать их совершение с тем, чтобы затем успешно раскрыть. Случай из практики – на прием к врачу пришел пациент, который не был прикреплен к данному медицинскому учреждению и проживал в другом регионе, но сообщил, что ему рекомендовали именно этого врача как отличного специалиста и «отблагодарил» доктора за прием некоей денежной суммой. После того, как врач эту сумму принял, в кабинете появились сотрудники правоохранительных органов и задержали доктора за получение взятки. Врач получил 4 года условно. Конечно, подобных ситуаций допускать не следует, но все же, для защиты своих прав в суде полезно знать позицию Европейского суда по правам человека, которая заключается в том, что если вне проведения полицейской операции преступления бы не было (в данном случае врач не был бы спровоцирован на получение денежного вознаграждения подставным пациентом), то значит подобные эпизоды и нельзя рассматривать как преступление.
И, наконец, преступления связанные с качеством оказания медицинской помощи. К «медицинским» уголовным преступлениям относятся: причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей; причинение тяжкого вреда здоровью  вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей; неоказание помощи больному; оставление в опасности; заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей; незаконное проведение искусственного прерывания беременности, оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.  
Когда строится стратегия защиты по данной категории дел, особое внимание следует уделить судебно-медицинской экспертизе (СМЭ). Вывод о том, были ли нарушены правила оказания медицинской помощи, делают именно судмедэксперты и вопрос о наличии состава преступления решается с учетом их позиции. Часто судебно-медицинские эксперты ошибаются в своих выводах, так как не являются специалистами в той или иной области медицинских знаний и это надо иметь в виду. В рамках производства предварительного расследования существует процедура – ознакомление с постановлением о назначении судебно-медицинской экспертизы и ознакомление с заключением эксперта. И если в качестве подозреваемого или обвиняемого выступает врач, т.е. человек обладающий специальными знаниями в своей медицинской области, то  еще на этапе ознакомления с постановлением о назначении судебно-медицинской экспертизы он имеет право поставить дополнительные вопросы, ходатайствовать  о производстве СМЭ в конкретном экспертном учреждении, заявить отвод экспертов в виду их недостаточной квалификации или по иной причине.
Конечно, в обязательном порядке медицинскими работниками должны исполняться приказы Минздрава  – их соблюдение минимизирует риски возникновения уголовной ответственности. И крайне важно – надлежащее ведение медициснкой документации. Следователь, который не является специалистом в медицине, оперирует теми данными, которые в ней содержатся. Если документация ведется с соблюдением требований, то две трети вопросов у следователя снимаются автоматически, сокращается число вопросов от судебно-медицинских экспертов.

Изъятие медицинское документации
Помимо правильно заполненной медицинской документации, врачам необходимо знать свои права при ее изъятии (выемке) и запросах о ее предоставлении. Во всех случаях, когда речь идет о предоставлении информации, содержащей врачебную тайну, в первую очередь необходимо руководствоваться Федеральным законом №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», где в статье 13 раскрывается понятие врачебной тайны и механизмы ее защиты.
Так, в ответ на адвокатский запрос в медицинскую организацию, защитнику может быть предоставлена информация, только, если он представляет интересы пациента и действует в его интересах и этому факту необходимо документальное подтверждение, например, нотариально оформленная доверенность. Если адвокат представляет интересы пациента по доверенности, то в ней должно быть указано, какую именно информацию пациент  разрешает предоставить адвокату. В случаях, когда подзащитный находятся в СИЗО допустимо оформление доверенности начальником следственного изолятора. Только в этих случаях адвокат может получить информацию в виде выписок и копий документов, оригиналы медицинской документации адвокатам не выдаются.
Чаще всего проблемы возникают, когда информацию истребуют следственные органы. Как правило, это происходит на этапе предварительного расследования в рамках возбужденного уголовного дела или в ситуациях, когда дело еще не возбуждено, а следователь в рамках доследственной проверки проверяет сообщение о преступлении (по статье 144 УПК РФ).
В тех случаях, когда проводится проверка сообщения о преступлении, следователю предоставляется  только справочная информация о факте обращения гражданина за медицинской помощью – это прямо записано в ФЗ №323.  Однако следователи любят ссылаться на уголовно-процессуальный кодекс, где говорится, что в рамках проверки можно истребовать справки и документы даже до возбуждения уголовного дела в ходе доследственной проверки. В этом случае представители медицинской организации могут сослаться на Постановление Конституционного Суда о проверке конституционности части 1-ой статьи 7 УПК РФ «Законность при производстве по уголовному делу». Поводом к рассмотрению дела явилась жалоба адвоката на то, что следователь в ходе проверки, изъял из кабинета адвоката документы, которые предоставил ему доверитель. По закону же, адвокатская тайна может быть нарушена только судебным решением, то же касается и врачебной тайны. И Конституционный суд в своем Постановлении указал, что Уголовно-процессуальный кодекс имеет приоритет перед другими законами при производстве по уголовным делам, в том числе и при производстве проверок, но с одним исключением, если другим федеральным законом гражданам предоставлены дополнительные гарантии их прав и свобод, то приоритет будет именно у этого закона, а не у УПК РФ. Закон об охране здоровья граждан в отношении врачебной тайны, такие гарантии гражданам предоставляет, поэтому имеет приоритет перед УПК РФ и на этапе доследственной проверки следователь имеет право только на справочную информацию.
При этом следователь не наделен правом до возбуждения уголовного дела обращаться в суд с ходатайством о производстве выемки документов или  изымать документы в принудительном порядке, но следователь имеет право дать поручение полиции провести оперативно-розыскное мероприятие, а полиция уже может обращаться в суд за подобным разрешением и провести выемку документов во время оперативно-розыскных мероприятий.
Если же выемка документов производится в рамках уже возбужденного уголовного дела, то следователь может ее осуществить на основании судебного решения. И в этом случае, все документы должны быть выданы ему незамедлительно, иначе это может расцениваться как препятствие действиям правоохранительных органов.
При выемке документов по какому-то определенному делу, лицо, чти медицинские документы изымаются,  должно было конкретно определено, т.е. должны быть указаны не только ФИО пациента, чья медицинская документация подлежит изъятию, но и его полная дата рождения, адрес и т.п. Это делается для охраны сведений, составляющих врачебную тайну, других пациентов. Если медики отдадут документы не того человека, а, например, однофамильца, то они понесут ответственность за разглашение врачебной тайны другого человека.
Иногда следователи приходят на выемку документов не с решением суда, а со своими собственными постановлениями, и ссылаются на то, что им нужны копии, а не оригиналы документов. Такое требование незаконно, поскольку законом о врачебной тайне охраняются не копии или оригиналы, а информация, которая содержится в этих документах. Если следователи пытаются изъять документы принудительно – это превышение полномочий. В случае возникновения конфликтной ситуации рекомендуется звонить по телефону дежурному по управлению внутренних дел субъекта РФ и объяснить возникшую ситуацию. Факт обращения в любом случае будет зафиксирован, это может пригодиться в случае дальнейшего обжалования действий сотрудников следственных органов.
Значимый правовой нюанс - следователь вправе назначать судебно-медицинскую экспертизу, как в случаях, когда уголовное дело возбуждено, так и  до его возбуждения. И если в рамках расследования уголовного преступления следователь в постановлении о назначении СМЭ указывает вопросы, которые он ставит перед экспертами, определяет экспертное учреждение и должен предъявить это постановление для ознакомления  обвиняемому, подозреваемому и потерпевшему, а они, в свою очередь имеют право написать свои возражения, задать дополнительные вопросы экспертам и т.п. , то в рамках доследственной проверки, с постановлением о назначении СМЭ, следователь возможных фигурантов будущего дела не знакомит, так как на этом этапе у них еще нет статуса подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего. Если СМЭ была проведена на этапе доследственной проверки, а затем было возбуждено дело, то по требованию потерпевшего, обвиняемого, или подозреваемого, следователь обязан назначить СМЭ повторно, так как при первой экспертизе они не были ознакомлены с постановлением о ее назначении, не могли внести предложения или возражения.
Часто следователи, назначая СМЭ, приостанавливают производство по уголовному делу, так как не хотят продлевать сроки предварительного следствия, а когда в следственные органы поступает заключение экспертов, то производство по делу возобновляется. Такое заключение экспертов не может быть использовано как доказательство в суде, поскольку  было получено вне сроков предварительного следствия. Для того, чтобы СМЭ была признана легитимной, ее придется назначить еще раз. 

Привлекаем адвоката
Доверить защиту своих интересов в рамках расследования уголовного преступления и судебного разбирательства, конечно лучше специалисту. Как только правоохранительные органы начинают проявлять интерес к какому-либо медицинскому работнику, разумно сразу обратиться за юридической помощью к адвокату.
На практике это означает, что у медработника есть право все беседы
со следователем как в рамках возбужденного уголовного дела, так и до его возбуждения, вести в присутствии адвоката, есть право на любом этапе консультироваться с адвокатом, с его помощью обжаловать действия должностных лиц  и т.п.
Помощь адвоката очень важна на этапе доследственной проверки – это первый и очень стрессовый этап расследования, когда в состоянии шока можно значительно навредить себе показаниями. Конечно, адвокат поможет правильно себя вести на этапе доследственной проверки, но есть нюансы на которые стоит обратить внимание.  До возбуждения уголовного дела следователем не проводятся допросы, а берутся объяснения. В дальнейшем объяснения могут рассматриваться судом в качестве доказательств со статусом «иной документ». Однако, если лицо, давало объяснения без адвоката, а затем, в рамках возбужденного уголовного дела, получило статус подозреваемого или обвиняемого, то объяснения полученные в ходе доследственной проверки, в качестве доказательства использоваться не будут, поскольку гражданину не было обеспечено право на защиту. Объяснения данные в присутствии адвоката, могут быть приняты в качестве доказательств.
Еще один существенный аспект – в уголовном праве у адвоката нет возможности давать ответы и объяснения за своего доверителя (в рамках гражданско-правового кодекса такое право у защитника есть). Тем не менее его присутствие при беседе со следователем важно. В частности, можно не сразу отвечать сразу на вопрос следователя, а кратко переговорить со своим адвокатом и лишь потом отвечать. Такие краткие консультации должны происходить вслух, в присутствии следователя. Также адвокат может вмешаться в ход беседы и посоветовать своему клиенту не отвечать на какой-либо вопрос, или пояснить подзащитному, что следователь задает конкретный вопрос по такой-то причине и рекомендовать хорошо обдумать ответ.
В рамках возбужденного уголовного дела, когда подзащитный адвоката допрашивается не в качестве свидетеля, а в качестве подозреваемого, то перед первым допросом в этом качестве, гражданин имеет право на конфиденциальную встречу с адвокатом, без присутствия следователя и иных свидетелей.
Если в рамках возбужденного уголовного дела подозреваемый допрашивается без присутствия адвоката (его не предупредили о праве на адвоката, или не предоставили, несмотря на требования), то в дальнейшем лицо имеет право отказаться от своих показаний
У адвоката очень много обязанностей по отношению к своим доверителям. В частности, адвокат не имеет права отказаться от принятого на себя обязательства защищать гражданина, даже если ему не платят оговоренную сумму. В дальнейшем он сможет взыскать со своего доверителя деньги в судебном порядке, но возможности отказаться от защиты – не имеет.
В обязанности адвоката входит сохранение адвокатской тайны, т.е. тех документов или информации, которые доверитель предоставляет для оказания ему юридической помощи. Эти сведения охраняются законом и не могут быть изъяты.  Проведение оперативно-розыскных мероприятий и следственных действий в отношении адвоката допускается только на основании судебного решения. При этом полученные в ходе таких действий сведения не могут быть использованы в качестве доказательств обвинения. Исключением является только орудие преступления.
Адвокат не может быть вызван и допрошен в качестве свидетеля об обстоятельствах, ставших ему известными в связи с обращением к нему за юридической помощью. Даже если соглашение об оказании юридической помощи не было заключено, а была только предварительная консультация, то адвоката тоже нельзя допросить. Допросить адвоката в качестве свидетеля можно только в том случае, если сам доверитель настаивает на этом и просит дать такие показания.
Выбирая адвоката, не забудьте проверить его действующий статус в адвокатской палате субъекта РФ, поскольку статус может быть приостановлен и следственные действия на которых присутствовал адвокат с приостановленным статусом, в дальнейшем будут признанными недопустимыми.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)